气胸的治疗幻灯片课件.pptVIP

气胸 . 气体进入胸膜腔造成积气状态，称为气胸。该病发病率较高，在全球范围内影响着人类的健康，给社会带来严重的经济负担。如缺乏正确及时的处理，气胸亦可致命。 1991 年至 1995 年间，英国每年因气胸就诊的男性为 24/10 万人，女性 9.8/10 万人，住院率男性为 16.7/10 万人，女性 5.8/10 万人。总体发病率指一定时期内特定人群新发生气胸的比率。 按此计算，英国每年因气胸住院为 8000 人次，每人次因气胸住院的平均住院日为 1 周左右，故气胸消耗了整个国家约 50000 床日数的医疗资源，住院病人引起的经济负担达 1365 万英镑，美国每年用于气胸治疗的费用也高达 1.3 亿美元。 . 根据发病原因，气胸可分为原发性自发性气胸、继发性自发性气胸、外伤性（医源性或其他）气胸。外伤性气胸不列为本综述讨论范围。 . 根据有无基础肺疾病，自发性气胸可分为原发性和继发性，两者在发病率、死亡率、症状轻重（发作时缺氧程度）、处理策略等方面有着明显的区别。尽管原发性气胸大多发生在无明显基础肺疾病的健康人，但此类病人大多会有一些未明确的肺部异常病变。 一个小样本的病例对照研究发现，27 例非吸烟的原发性气胸患者中，81% 在 CT 上可以看到肺气肿样的改变，而 10 例非吸烟的健康志愿者则均无此表现。由于存在基础肺疾病所致的心肺储备功能减少，继发性气胸的并发症发生率和死亡率均高于原发性气胸。 . 张力性气胸常可危及生命，必须紧急抢救处理。张力性气胸患者脏层胸膜破裂口呈单向活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时空气不能胸膜腔内积气不能呼出，致使胸膜腔内积气越积越多，内压持续升高，压迫腔静脉使之回流障碍，同时也影响心脏输出功能。 临床上常需高浓度吸氧，锁骨中线第 2 肋间急诊穿刺减压，进一步安置胸腔闭式引流处理。由于张力性气胸影响血流动力学稳定，可危及生命，因此通常需要在影像学确诊之前作出紧急处理。张力性气胸的影像学表现为纵隔偏向健侧，部分患者由于患侧胸膜腔内压增高而出现患侧膈肌下陷、肋间隙增宽。 . 诊断 大部分气胸患者可通过典型临床特征诊断，小部分气胸患者症状不明显，需要依靠影像学检查诊断。气胸大多数起病急，常表现为突发胸痛、胸闷气急、但也有部分患者症状缺如。继发性气胸由于存在基础肺疾病，较原发性气胸患者症状明显或程度更重。 气胸体征主要表现为呼吸运动减弱、叩诊鼓音、听诊患侧呼吸音减弱或消失。低血压和心动过速提示可能存在张力性气胸。大部分患者可通过标准吸气相胸片确诊，因胸透不能提高气胸诊断准确率，故不推荐常规使用胸透检查。气胸的典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，肺纹理消失，线内则为压缩的肺组织。 仰卧位胸片气胸线往往表现不明显，需要积气量较大才能看到，而深沟征则可能是仰卧位时的唯一气胸征象，表现为胸膜积气导致肋膈角加大加深。 . 气胸复发相关因素 1、原发性自发性气胸 吸烟是目前唯一证明的原发性气胸复发相关因素。一项纳入 99 例吸烟原发性自发性气胸患者的回顾性研究显示，经过 4 年随访，戒烟患者的复发率为 40%，而未戒烟患者则高达 70%。另外，男性原发性气胸患者复发率随身高增加而增加，开胸或胸腔镜手术治疗则可降低复发率。 . 治疗方法 不同指南对于气胸的治疗建议存在明显差异。气胸的治疗方法有保守观察治疗、胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、外科手术等。可根据患者的症状、血流动力学是否稳定、气胸量大小、气胸发生原因、初发或复发、初始治疗效果等选择治疗的合适方法。 不同指南对于原发性和继发性气胸的治疗建议的主要差别在会在下文列出。例如，不同指南对于气胸量大小的评价不同。英国胸科学会（BTS）定义侧胸壁与肺切缘的距离 2cm 为大量气胸，而美国胸科医师学会（ACCP）则定义胸膜顶与肺尖距离 3cm 为大量气胸。较 ACCP 指南而言，BTS 指南的评价方法可更好地确定行“安全三角区域”胸腔闭式引流的适宜患者。 . 1、原发性自发性气胸 如胸膜腔破口闭合，由于肺毛细血管可自行吸收胸膜腔内积气，因此胸膜腔积气会逐渐减少。研究提示，保守治疗的患者每日可自行吸收胸腔内气体容积（胸片显示气胸面积）的 2.2%。由于吸氧可使其吸收速度加快 4 倍，故对保守治疗患者常给予高浓度吸氧。 2001 版 ACCP 指南和 2010 版 BTS 指南关于胸膜腔穿刺抽气的适应症不同，BTS 指南推荐大量原发性气胸（2cm）使用胸膜腔穿刺抽气治疗，而 ACCP 指南则推荐此类患者使用胸腔闭式引流，仅对于部分需要进一步外科治疗的大量气胸患者使用细管穿刺引流。 . 由于大口径外科套管穿刺引流治疗效果与细管穿刺引流接近，且细管穿刺可减