上消化道出血幻灯片课件.pptVIP

上消化道出血 消化内科 . 概念 ：上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，U.G.H） 系指Treitz韧带以上的消化道, 包括食管、胃、十二指肠或胰胆病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 大量出血一般是指短期内出血量大于1000毫升或循环血量的20%。 病 因 最常见的病因： 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂出血 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 一、上消化道疾病： 食管疾病：食管炎、食管溃疡、食管癌、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）。 胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常等。 二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂（EV）或门脉高压性胃病（PHG） 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破裂入食道、胃和十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四、全身疾病 血管性疾病：过敏性紫癜 血液病：血友病，血小板减少性紫癜，白血病，DIC 尿毒症 结缔组织病：SLE 急性感染 五、氮质血症（肠性氮质血症） 出血后BUN↑ ＞6.7mmol/L,3-4天恢复正常。 如：BUN↑＞3-4天，血容量已基本纠正，提示UGH继续或有再出血。 三、出血是否停止的判断 继续出血指征： 反复呕血或黑便次数↑，粪质稀薄，呕血颜色变新鲜、黑便变为暗红色，伴肠鸣音亢进； 周围循环衰竭经输血、补液，未见明显好转，或好转后又恶化； Hb、RBC、Hct继续下降； 在补液和尿量足够情况下，血BUN持续↑。 四、出血的病因诊断 （一）临床提供的线索： 慢性、周期性、节律性上腹痛—出血多来自溃疡，尤其是出血前疼痛重，出血后减轻或缓解。 有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物，酗酒或应激状态者—急性糜烂出血性胃炎。 有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病与门脉高压表现者—食管胃底静脉曲张破裂出血。 中年以上患者，近期出现腹痛，伴消瘦、乏力、厌食—注意胃癌。 （二）胃镜检查： 诊断上消化道出血病因的首选检查方法。 急诊胃镜 多主张在出血后24-48小时内进行检查。(血红蛋白70g/L) 可判断是否有继续出血 内镜下止血治疗。 （三）X钡餐检查： 多主张在出血停止和病情基本稳定后数天进行为宜。多为胃镜检查所替代。 （四）其他检查： 选择性动脉造影，放射性核素99M锝标记红细胞扫描。 治 疗 一、一般急救措施 侧卧位，保持呼吸道通畅，避免误吸，吸氧，禁食水，监测生命体征，尿量，神志改变。 二、积极补充血容量（红细胞、血浆、纤维蛋白原） 紧急输血指征： 收缩压小于90mmHg（或较基础收缩压下降30mmHg）； 心率120bpm; Hb〈70g/L或HCT〈25%。 补充血容量的原则 1、尽快建立静脉通路，补充血容量。 2、先晶体后胶体。 3、应注意避免输液过快、过多而引起的肺水肿。既往有心脏病或老年患者，注意输液速度。 三、止血措施 （一）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 1.药物止血 ①垂体后叶素： 注意：该药副作用大-腹痛、血压↑、心律失常、心绞痛、心梗，所以老年人、高血压、冠心病者慎用。 补充：可同时合用硝酸甘油。 ②生长抑素（SS）： 思他宁、翰康—14肽天然生长抑素 NS48ml+思他宁6mg 速度：前6min 20ml/h，之后2ml/h（250ug首剂，继以250ug/h） ③奥曲肽 善宁、培新—8肽生长抑素类似物 0.1mg iv（10min）→NS42毫升+善宁0.6毫克 速度：2ml/h NS10ml+培新0.1mg iv（10min）→NS48毫升+培新0.6毫克 速度：2ml/h（25ug/h,可加量至50ug/h） 垂体后叶素、生长抑素和奥曲肽均为血管活性药物，减少门脉血流，降低门静脉压力，起到止血的作用。 后两者因不伴有全身血流动力学改变，短期使用无不良反应，为治疗食管胃底静脉曲张出血的首选药物。 ④抑制胃酸分泌药 PPI（质子泵抑制剂） 埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑 用法：NS100ml+耐信40mg Bid ivgtt，Q12，Q8. 持续泵入 “80+8” NS250ml+耐信80mg 全速静点，之后NS50ml+耐信40mg 以10ml/h泵入 ⑤止血药 邦亭（白眉蛇毒血凝酶注射剂 ） 用法：1、NS10ml+邦亭2iu Bid iv 2、注射用水10ml+邦亭2iu Bid po 注意：冠心病、脑血栓、有血栓病史者慎用。 云南白药 2.三腔二囊管压迫止血： 目前已不作为首选