危重患者的血流动力学监测幻灯片课件教程.pptVIP

氧输送 death life 阈值 氧需 氧需与氧输送 VO2 DO2 SvO2 Optimal EO2 = ? Optimal EO2 = 30% Optimal EO2 = 40% SvO2 indicator of the VO2/DO2 balance Critical DO2 EO2 血乳酸范围 重症患者乳酸正常值 2mmol/l 高乳酸血症 定义为2 – 5 mmol/l 乳酸性酸中毒 5mmol/l伴有代谢性酸中毒 乳酸性酸中毒的原因及分类 代谢紊乱 组织缺氧 药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常 Cohen and Woods Type A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion 早期乳酸清除率 从初始发现到６hr乳酸下降的百分比 119pts with severe sepsis or septic shock Survivors nonsurvivors 38.1 ± 34.6 vs. 12.0 ± 51.6% (p = .005) 乳酸清除率明显与预后负相关 (p = .04) Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642, Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642 容量反应性（Fluid Responsiveness） Significant SV/CO↑after Fluid challenge Ventricular Preload SV/CO 右房压与容量反应性 单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉 右室舒张末期容积指数 RVEDVI90 mL/m2 a high rate of response RVEDV index 138 mL/m2 the lack of response 肺动脉楔压 所有上述研究都没有发现PAOP 作为评价容量反应性的阈值 影响静态指标的因素 PEEP 三尖瓣返流 血管活性药物 右室功能不全 心室顺应性 液体分布 无反应组的原因 高静脉系统顺应性 低心室顺应性 心室功能障碍 动态指标与容量反应性 Arterial Pressure PPmax PPmin Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8 responders n = 16 non-responders n = 24 PPV (%) before fluid infusion 13% 13% 血管外肺水与液体复苏 early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg. 评价肺水肿原因 心源性、肺源性？ 肺毛细血管静水压 脑利钠肽（BNP） 肺血管通透性指数(PVPI) Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure…. but is not wedge pressure (PAOP) Chest 2007;131;964-971 Inflammatory vs cardiogenicpulmonary edema PVPI=EVLWI / PBV A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597 Surviving Sepsis Campaign 感染性休克中与预后相关的血流动力学参数 Varpula. Intensive Care Med (2005) 31:1066–1071 早期集束化治疗 早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)， 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg； 液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。 积极的血糖控制 糖皮质激素应用 机械通气患者平台压30cmH2O 血压正常时的休克 MAP ~ SVR X