胡昭教授 - 难治性肾病综合征的治疗.ppt

难治性肾病综合征的诊断和治疗 胡 昭 山东大学齐鲁医院肾脏科 难治性肾病综合征的定义 指在激素标准疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例。 常复发型肾病综合征： 指经系统治疗肾病综合征缓解后半年内复发两次或两次以上，或一年内复发三次或三次以上者。 激素依赖型肾病综合征： 指对激素治疗有一定的效果，但在激素撤减过程中或激素停药十四天内复发者。 激素无效型肾病综合征： 指对激素疗法无反应者。 难治性肾病综合征的含义 一部分是对激素抵抗同时合并明显血尿和（或）高血压和（或）贫血及肾功能减退的肾病综合征患者。 另一部分是部分本来对激素敏感的肾病综合征患者，由于合并感染，高凝血症和血栓栓塞形成或由于种种原因导致肾小管间质损害，结果转化为难治性肾病综合征。 难治性肾病综合征产生的原因 感染因素 是肾综的首要因素，也是激素依赖产生的主要原因 不同的病理类型 MN、FSGS、MPGN、IGAN、部分MCD 激素用药不规范 高凝状态和高脂血症 其它因素 合并小管、间质损害 血肌酐大于353.6umol/L，出现氮质血症 持续高血压或中等度以上高血压 尿FDP高 非选择性蛋白尿 严重而顽固的镜下血尿 年龄超过45岁者 原发性肾病综合征治疗进展 抗凝 降脂 ACEI与AT1-RA类 激素或加用免疫抑制剂 适度蛋白、盐分摄入？ 血浆置换、间断性免疫吸附？ 细胞因子拮抗剂（选择性COXII抑制剂）？ 细胞因子受体阻断剂？ 基因治疗？ Wilms’ tumor 1 gene?FSGS激素抵抗 难治性肾病综合征的治疗 影响难治性肾病综合征疗效的因素 1.病理类型： MN、FSGS、MPGN、IgAN(病理类型重)、部分MCD 病理类型轻，但激素依赖或抵抗 2.高危因素： 老年、肾功能不全、大量蛋白尿、男性 3.多需合用免疫抑制剂 CTX、AZA、CsA、瘤可宁、MMF 等 4.免疫抑制剂的副作用 5.方案各异，但缺乏RCT研究 激素治疗 激素常规治疗和冲击治疗 常规治疗：强的松，甲基强的松龙 冲击治疗：甲基强的松龙 激素治疗的原则 初始剂量足，减撤药物慢，维持用药久 细胞毒药物 环磷酰胺（CTX） 常规用法 生理盐水20ml加CTX 200mg静脉推注，隔日一次，累积量6~8 克。 冲击疗法 CTX 600mg~1000mg(或10~15mg/Kg)加入生理盐水500ml静脉点滴，每月一次，累积6~8克。 常见副作用为骨髓抑制，性腺抑制，肝损害，脱发及出血性膀胱炎等。 氮芥 目前临床己很少使用，但对CTX无效或己经足量时仍推荐使用。 方法： 由1mg开始，每隔一日递增1mg至5mg，不再增加，改为每周2~3次，总量累及达1.5~2mg/Kg。用药前可先用镇静及止吐药,注射后应用5%的GS或NS 100~200ml冲冼血管以防止发生静脉炎。 苯丁酸氮芥 毒性较氮芥小，但疗效差，己少用。 方法 ： 2mg Tid(或0.1~0.2mg/Kg/d) 共服3个月。 常见副作用为骨髓抑制，精子缺乏，化学性膀胱炎等。 环磷酰胺、硫唑嘌呤（Aza）、瘤可宁主要副作用 骨髓抑制 肝毒性 性腺抑制 出血性膀胱炎 感染 消化道症状 脱发 环孢素A（CyA) 作用机制： 选择性抑制T-辅助细胞和T-细胞毒效应细胞，不影响造血组织，不影响中性粒细胞和NK细胞的功能。 环孢素A（CyA） 方法： 剂量为5mg/Kg/d，分两次口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100~200mg/ml。服药2~3个月后缓慢减量，共服半年左右。 CsA主要副作用 肝、肾毒性 高血压 高血糖 肾小管间质损害 牙龈增生 多毛 神经系统 高尿酸血症 霉酚酸酯（MMF，Cellcept骁悉）： 霉酚酸(Mycophenolic Acid,MPA)的2-乙基酯类衍生物 MPA： 1896年从青霉菌属培养物中分离出 1