西安电子科技大学二00八年暑期社会实践登记表.doc

附件2　　　　　 编号： 西安电子科技大学二00八年暑期社会实践登记表 团队名称： 负责人姓名： 团队类别： □学院组建团队 □学生自主组建团队 项目类别： □社会服务类 □课题调研类 共青团西安电子科技大学委员会 二OO八年五月 填表说明 1、此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。 2、请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。 3、本表第一页编号不用填写。 4、团队名称按以下格式统一填写： 集体组建（学院或社团等组织）的团队：西安电子科技大学×××（学院或社团等组织名称）赴×××（实践地点，具体到×省××市××县）×××（实践活动内容，如：义务支教）暑期社会实践团； 学生自主联合组建的团队：西安电子科技大学赴×××（实践地点，具体到××省××市××县）×××（实践活动内容，如：建设社会主义新农村调查）暑期社会实践团。 5、“实践地点”一栏应详写，例：陕西省××市××区××乡××村或山东省××市××公司。 6、学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所在的学院。 7、团队负责人的联系方式请尽量详细。 8、若对表格填写情况有不清楚的地方，可拨打电话029询。 9、此表格及相关资料可在校团委网页上下载。 A 基本情况 团队情况 团队名称 实践地点 指导单位 参与人数 活动起止时间 预算资金 是否愿意在未获得学校资助经费的情况下自筹经费立项 课题全称 负责人 姓 名 性 别 政治面貌 学 院 专 业 年级 联系方式 宿 舍 宿舍电话 手 机 E-mail 指导 教师 姓 名 单 位 专 业 职称、职务 联系方式 是否随团参加活动 本人签字 团队组成 本（专）科生数 硕士生数 博士生数 指导教师人数 随团教师人数 主要成员（包括团队负责人） 姓 名 学 院 专 业 年 级 联系方式 B 实践计划 服务内容（可多选） □宣传教育 □义务支教 □扶困助残 □文艺演出 □文化服务 □社区服务 □法律援助 □科技服务 □环境保护 □勤工助学 □医疗卫生服务 □技能培训 □其它 课题调研方向 □建设社会主义新农村 □社会主义荣辱观 □自主创新 □长征精神与红色之旅 □和谐社会建设 □我与祖国共奋进专题 □人口与计划生育 □教育发展 □文化建设 □高新技术 □传统工业 □能源工业 □信息化建设 □第三产业 □科技发展 □三农问题 □社会管理 □资源节约，环境保护 □人才强国 □社区建设 □城镇和谐 □法制建设 □医疗卫生 □弱势群体 □社会经济 □弘扬传统文化 □未成年人思想道德建设 □校园文化 □共青团建设 □大学生群体 □其它 主要活动内容 活动简要计划 活动组织方式构想 实践预期成果形 式 支教：受益 人，累计授课 学时 文艺演出： 场，讲座： 场 捐赠（价值）： 元/衣物/药品/文体用品/其它 宣讲会： 场，专业培训： 场 义诊服务： 场，调研报告： 篇 咨询场次： 次，图片展： 是否拍摄DV： ，其它： 经费预算 用 途 经费小计 保险费 交通费 住宿费 合 计 日 程 安 排 时 间 地 点 活动内容