肌钙蛋白升高之急性肺动脉栓塞-taiwansocietyofinternalmedicine.pdfVIP

肌鈣蛋白升高之急性肺動脈栓塞：－病例報告暨文獻回顧 劉銘恩 侯嘉殷* 周友三* 蔡正河* 馬偕紀念醫院新竹分院 心臟內科 *台北馬偕紀念醫院 心臟內科 摘 要 肌鈣蛋白 ( cardiac troponin ，cTn ) ，包括troponin I ( cTnI ) 及 troponin T ( cTnT ) ， 是對心肌受傷具極高敏感性及特異性之血清標記，目前已廣被用於急性胸痛或呼 吸困難之病人以診斷為急性冠心症 ( acute coronary syndrome, ACS ) ，且可用於 評估其預後。然而，臨床上尚有其他以急性胸痛及呼吸困難為表現之急症，如急 性心肌炎，急性肺動脈栓塞，亦有可能造成肌鈣蛋白之升高而易造成誤診。我們 報導一位次嚴重 ( submassive ) 急性肺動脈栓塞 ( pulmonary embolism ) 之病 人，其臨床症狀，心電圖，及升高之肌鈣蛋白均極易令臨床醫師誤判為急性冠心 症，藉以提醒鑑別診斷之重要性，並討論肌鈣蛋白升高在急性肺動脈栓塞診斷及 預後評估之角色。 關鍵詞：肌鈣蛋白 ( Cardiac troponin ， troponin I ，troponin T ) 次嚴重急性肺動脈栓塞 ( Submassive acute pulmonary embolism ) 胸痛 ( Chest pain ) 急性冠心症 ( Acute coronary syndrome ) 前言 肌鈣蛋白 ( cardiac troponin ，cTn ) ，包括troponin I ( cTnI ) 及 troponin T ( cTnT ) ， 因其對心肌受傷具高度敏感性及特異性，已廣為用於急性冠心症 ( acute coronary syndrome, ACS ) 之診斷及預後評估 1 。然而，臨床上若有其他情形，如急性心 肌炎 ( acute myocarditis ) ，急性肺動脈栓塞 ( acute pulmonary embolism ) ，浸潤 型心肌病變 ( infiltrative cardiomyopathy ) 或是嚴重之鬱血性心衰竭造成不可逆 之心肌受損，cTn 亦會有意義之升高，此時極易誤診為急性冠心症而造成病情之 延誤。 急性肺動脈栓塞因其臨床症狀及徵候不具特異性，每年在美國仍造成 60,000 至 200,000 人之死亡，其中有許多病例在病患死亡前仍未獲得正確診斷 2 。這些造 成死亡之個案往往是屬於嚴重(massive ) 或次嚴重 ( submassive ) 之肺動脈栓 塞，約有 40%至 55%可以在心臟超音波下發現有右心室擴大 ( right ventricular dilation ) 之現象，進而造成右心室勞損及心肌受損，進而造成部份個案之 cTn 升高 3 。我們報導一胸痛及呼吸困難之病人併troponin I 之升高，因及時正確診 斷為次嚴重之肺動脈栓塞而成功治療之經驗，提醒大家慎用此血清標記，並探討 其用於肺動脈栓塞預後評估之地位。 病例報告 病人是一男性，62 歲之農夫，除了有輕度高血壓以藥物控制及良性前列腺肥大 曾於半年前接 受手術以外 ，其他健康 情形良好 。病患有多年吸煙之習慣 ，因近一 年來有運動時氣促及胸悶之現象，曾於半年前於某醫學中心接 受心導管檢查 ，告 知並無有意義之冠狀動脈狹窄 。住院前十日曾發生陣發之左小腿酸痛，但未特別 加以注意。住院 當日中午病人於田裡工作時突然發生前胸悶痛，伴隨呼吸困難及 冒冷汗 ，而送往住 家附近之醫院急診。經過初步之抽血及心電圖檢查 ，病患被告 知 troponin I 有升高，乃罹患急性冠心症，建議接 受心導管檢查 ，但因該院加護 病 房已滿床，遂轉診至本院急診。 病患抵達本院時，心跳速度為每分鐘 98 次 ，呼吸每分鐘 20 次，血壓 159/87 毫