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外科休克 陈汝福 中山大学附属第二医院肝胆外科 休克其最新版英文定义是：Shock, regardless of the cause, may be defined as a syndrome that results from inadequate perfusion of tissues. 中文可以界定为：休克乃各种原因导致的组织灌注不足所引起的综合症群。 一、休克的定义 简史 1731年，一位译员翻译 “枪击伤治疗经验反思”时首次将休克引入医学； 1872年，Gross将休克定义为＂生命机器原始错乱的表现； 1895年Warren描述休克的初步表现； 1899年Cril首次报道有关休克的实验研究； 1917年，Edward Archibald等提出低血压在休克中具有重要作用； 1918年，Cannon阐述了动脉血压与动脉血酸度的关系； 1930年Blalock有关休克的定义是“血管床大小和血管体液容量不相一致所引起的外周循环衰竭，”并提出诸如血压、心率、尿量在休克中的意义； 1943年，Cournand等首次检测了休克病人的心输出量； 1965年，Lillehei提出休克的“微循环学说”； 1993年由美国外科医生学会的“现代创伤的生命支持指南中将休克定义为“器官灌注和组织供氧不足引起的循环系统功能异常”。 休克的分类： 低血容量性—失血性、失液性 心源性— 原发性、继发性 血管源性—感染性、过敏性、溶血性 神经源性— 创伤性、麻醉性 二、休克的分类 三、休克的病理生理 (一)微循环的变化 收缩期 扩张期(休克抑制期) 衰竭期(DIC) (二)细胞体液代谢改变 供氧不足、糖酵解加强 局部酸中毒 乳酸中毒 能量不足、钾钠泵失灵、水钠内流 细胞膜的变化 线粒体的变化 肿胀 产生细胞因子 溶酶体的变化 细胞自溶 (三)休克介质 儿茶酚胺(Catecholamine) 肾素-血管紧张素系统(RAS) 血管加压素(vasopression) 激肽(kinins) 花生四烯酸产物 前列环素(PGI2) 血栓素A2(TXA2) 白三烯(LTs) 内啡肽(endorphin) 氧自由基 肿瘤坏死因子(TNF) IL-1 ICAM-1 一氧化氮(NO) (四)内脏器官的继发性损伤 肺：血管壁通透性 间质水肿、通气/ 灌流失调 休克肺—ARDS 肾：滤过率 尿少 皮质坏死--肾衰 心：冠脉血流 心肌损害 酸中毒 高钾 心衰 肝：肝小叶中心坏死，肝衰 胃：消化道糜烂出血 脑：脑水肿、脑疝  四、常见的外科休克 失血性休克： 大血管破裂 腹部损伤致肝、脾、肾等实质性脏器破裂 胃、十二指肠出血 门脉高压致食管、胃底曲张静脉出血 宫外孕出血 胆道出血 肿瘤破裂出血 损伤性休克 骨 折 挤压伤 枪击伤 大手术 感染性休克 急性弥漫性腹膜炎 急性重症胆道感染 急性胰腺炎 急性绞窄性肠梗阻 尿路感染 大面积烧伤 败血症 五、临床表现 休克代偿期： 休克抑制期： 临床表现 病人的临床主诉和体征，烦躁、神志淡漠、冷汗、体温下降、脉快等，是休克的重要征候。这些指标可以在病人进入仪器监护前或处理监护时，帮助医师更早地发现或确诊病情的变化。这些提示有时是仪器所无法代替的。 systemic inflammatory response syndrome，简称SIRS ＊国内翻译为“系统性炎症反应综合征”或“全身性炎症反应综合征”。国内有学者认为命名为“介质介导性炎症反应综合征”可能更合适。＊当临床上出现下述的两个或两个以上的表现时，即可诊断为系统性炎症反应综合征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO 2＜4．3kpa(32mmHg）（4）.白细胞计数＞12xl09/L或＜4xl09／L，或未成熟白细胞＞0．1％。 六、休克的诊断 七、休克的监测 一般监测 精神状态 肢体温度、色泽 血压：收缩压12kP(90mmHg)；脉压2.67kPa(20mmHg)表示休克存在 脉率：休克指数(脉率/收缩压mmHg)1表示休克存在 尿量：尿量25ml/小时 特殊监测 中心静脉压、右房压：正常值 0.49-0.98kPa(5-10cmH2O) 、0.13～0.93kP