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造血干细胞移植 (HSCT) 上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 沈南平, RN, MSN vivianshenying@ 教学目标 掌握 造血干细胞移植的义 造血干细胞移植后的并发症预防和应对 熟悉 造血干细胞移植的分类 造血干细胞移植的准备，无菌层流室的护理，输注的护理 了解 造血干细胞移植的适应症 造血干细胞移植的方法 定义 造血干细胞移植：hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 通过对受体进行预处理（照射、化疗、免疫抑制剂），将正常供体或自体造血干细胞经血管输注给受体，使之重建正常的造血和免疫功能 分类 异体HSCT（同基因和异基因）、自体HSCT 骨髓移植（BMT）、外周血干细胞移植（PBSCT）、脐血移植（CBT） 有血缘移植（RDT）、无血缘移植（UDT） 人白细胞抗原全相和移植、人白细胞抗原部分相和移植 适应症 恶性疾病 急性白血病 疗效高于普通化疗？ 慢性粒细胞性白血病 慢性淋巴细胞性白血病 恶性淋巴瘤 多发性骨髓瘤 非恶性疾病 急性再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合症 先天性免疫缺陷病 疗效 时机选择 最佳时机：第1次缓解 疾病本身因素 预后较好：AML 预后较差：ALL 移植物抗宿主病（GVHD）发生与否及严重程度 轻度GVHD：?无病生存率 重度GVHD：?无病生存率 病人年龄及一般情况 年龄欲小，疗效愈好 预处理方案 方法 供体的选择 人白细胞抗原（HLA）配型相和程度 血缘关系：同基因、异基因 非血缘关系：HLA相和个数；年轻、男性、ABO血型相和、CMV阴性 供者的准备： 采集量、采集方法?留观 or 住院 方法 病人预处理 杀灭受体免疫活性细胞??排斥?供体造血干细胞植入?受体造血干细胞重建 消灭受体异常细胞 清髓 非清髓（肿瘤细胞少、病情缓慢、移植物抗白血病作用敏感、不适合常规移植、年龄50岁） 方法 造血干细胞采集：采集量以受体体重为依据 骨髓采集 硬膜外麻醉、无菌?骨髓抽取?骨髓过滤 外周血采集 供体皮下注射造血生长因子?7天左右后，选择上午时段?血细胞分离机多次采集?并发症（低血压、枸橼酸盐反应、低钙综合症）预防、评估和处理 自体移植者：采集液体低温或冷冻保存 脐带血采集 手术室进行?冷冻保存 方法 造血干细胞输注 护理 供体的心理护理 骨髓采集的手术担心；外周血采集的疾病担心 解释和疏导 BMT的意义 BMT每个步骤的指导 护理 病人入无菌层流室的护理 无菌层流室的准备： 100级空气层流洁净室 严格的清洁、消毒和灭菌 空气细菌学检测达标 护理 病人入无菌层流室的护理 病人的准备 心理准备 评估 帮助提前熟悉环境 提供相应指导 身体准备 相关检查：组织配型、ABO血型、脏器功能、巨细胞病毒等 清除潜在感染灶：皮肤粘膜、口腔、五官、肺部等 肠道和皮肤准备：入室前3天－口服肠道抗生素；入室前1天－修建指（趾）头、毛发、肚脐；入室当天洗必泰沐浴，穿无菌衣裤，皮肤细菌培养 灭菌饮食 护理 病人入无菌层流室后的护理 无菌环境的保持和物品的消毒 对工作人员的要求 制服等每室更换；入室人数及人员限制；入室顺序 对病室及物品的要求 物面消毒液擦拭2次/天；病人物品高压消毒；入室物品消毒灭菌；双层无菌包 护理 病人入无菌层流室后的护理 病人的护理 生活护理 饮食；皮肤粘膜护理 评估与记录 并发症表现：生命体症； 24小时出入量；皮肤粘膜等；自觉症状等 成分输血的护理 血制品照光?预防GVHD 用药护理 化疗药物；免疫抑制剂；口服肠道不吸收抗生素；细胞刺激因子 中央静脉维护 并发症预防及处理：感染、堵塞、脱落等 心理护理 减轻孤独感 护理 造血干细胞输注护理 骨髓输注 异体骨髓输注 受体预处理?供体骨髓采集?ABO血型相和，采集液输入 输入前：抗过敏；预防肺水肿 输入时：无滤网输液器；控制输入速度，预防脂肪栓塞，预防过多肝素，预防溶血 自体骨髓回输 骨髓采集?72小时保存?预处理?采集液复温，输入 护理 造血干细胞输注护理 外周血造血干细胞输注护理 自体 采集、采集液冷冻?预处理?采集液复温?输入 无滤网输液器；抗过敏；预防过多肝素，预防溶血 异体 供体采集? 受体预处理? 输入 采集液加生理盐水稀释；余同自体输入 脐带血 护理 移植后并发症的评估与护理 感染的预防与护理 移植早期：单纯疱疹病毒、细菌、真菌 移植中期：巨细胞病毒、卡式肺囊虫 移植后期：带状疱疹等病毒、移植后肝炎 出血的预防与护理 护理 移植后并发症的评估与护理 GVHD的预防与护理（移植后100天） 预防－免疫抑制剂；清除T淋巴细胞 治疗－局部用药，大剂量激素冲击治疗 护理－正确用药，评估用药不良反应；输注照光血液制品；评估病情变化，及早发现并配合抢救；严格