肾脏病学临床技术操作规范.docVIP

经皮肾活检术 肾活检进行组织病理检查是肾脏疾病最常用的诊断手段。它不仅用于自体肾或移植肾的病理诊断，而且有助于进一步了解疾病的发生发展及转归，为指导治疗及判断预后提供更多的信息。此外，它还是临床研究的一个重要途径。 临床常用的肾活检方法为经皮肾活检术。经典的经皮肾活检方法为负压吸引法。目前，临床常用实时超声波引导，因能更准确地定位肾脏穿刺点以及肾活检进针途径，使出血等并发症大幅度减少。然而肾活检依然是一项创伤性的检查手段，取材仍有局限性，不同的病程阶段肾活检的价值也不同，因此，在临床上应严格掌握肾活检适应证。 【操作者资质】主管医师以上。 【操作场地】肾穿室。 【设备要求】超声仪、穿刺引导探头、穿刺针、穿刺枪及必要的消毒设备。 【适应证】凡有弥漫性肾实质损害，包括原发或继发性的肾小球疾病、小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾活检的适应证。 肾病综合征。 肾炎综合征。 急进性肾炎综合征。 各类持续性无症状尿检异常（蛋白尿和/或镜下血尿）。 非单纯肾后（梗阻）因素导致的急性肾功能减退。 非单纯肾后（梗阻）因素导致的慢性肾功能减退，且肾体积未完全萎缩（超声波测量肾长经：男性≥90mm，女性≥85mm），且正常肾结构未完全消失。 移植肾肾活检：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复、并疑有肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排异反应以及复发、新生或带入的肾小球疾病。 【禁忌证】需根据患者的临床情况综合考虑。 明显出血倾向和/或凝血功能障碍者。 活动性感染性疾病：急性肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等。 多囊肾。 孤立肾。 较大的肾肿瘤。 精神疾病或不能配合者。 【操作步骤】 患者准备 明确肾活检适应证后，应向患者解释肾活检的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合。 同时向患者或/及其亲人或监护人说明肾活检的必要性和可能引起的各类并发症，解释交待相关注意事项。必须取得书面同意。 术前检查包括两次以上的血压测定，已有高血压者积极控制血压；仔细检查全身皮肤粘膜出血倾向及所选择进针部位的局部皮肤，多体毛者应作常规备皮处理。血常规、出血时间、凝血时间(试管法)、凝血酶原时间、血块收缩时间及血浆纤维蛋白原浓度是出凝血功能的常规检查项目。强调出凝血功能的检查是术前检查的重点。 术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物、抗血小板药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上，并复查凝血指标。 术前进行双肾超声波检查以了解肾脏图象、穿刺部位及进针途径。 要求受检患者尽可能在术前12～24小时内排大便。 术前无任何原因引起的剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，应推迟肾活检。 非急诊肾活检的女性患者应尽量避开月经期。 严重肾衰竭者术前应加强透析（常行连续性血液净化治疗）；并将血压控制在相对正常范围。 焦虑者及不能合作者可酌情应用镇静剂。 预计发生出血性并发症的可能性较大的患者术前使用维生素K及止血药物。 2．器械及药品准备 穿刺针的选择：，活检针有Franklin-Vim-silverance针或Tru-cut针（图示）。视操作者经验而确定是否选用半自动或全自动穿刺枪。必要时采用负压吸引法。 Tru-Cut肾活检穿刺针 超声波探头的选用及穿刺针固定器：探头可选用矩阵式或扇形式，通常选用相匹配的穿刺针固定器，要求固定器能将进针途径调整至合适的角度：术前应对超声波探头及固定器进行消毒。 选用常规的皮肤消毒液，局麻药品可选1%普鲁卡因或2%利多卡因。 术中所需的铺巾及敷料应打包高温高压消毒，注射器可选用一次性注射器，通常无需皮肤切口及皮肤缝合。 3．操作步骤 体位 受检患者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）下垫以5～10 cm高的棉枕以减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜。嘱患者平静呼吸。特殊情况下可采用侧位。 皮肤消毒 通常采用1%碘伏消毒液消毒至少2遍或以上，消毒范围包括上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线，然后铺巾。 穿刺点定位 最常用的是实时超声波定位和引导穿刺。由于右肾位置较低，较易穿刺，故多采用右侧肾活检。探头位置通常置于患者平静呼气末状态下肾脏所在位置，力求避免胸廓肋骨的阻拦。适当调整B超探头位置和方向，使肾脏下极轮廓显示清晰。为提高穿刺成功率，超声波引导线（进针方向）与肾脏表面纵轴的垂直线呈15～30°的夹角，但角度不宜过大，否则进针时易滑过肾脏表面，导致取不到肾组织（俗称空穿刺）。穿刺点应尽量靠近肾下极边缘，进针线一般选择肾下极与集合系统之间的外1/3，从而避开大血管（图示）。个别肥胖患者，肾脏位置较高，只能作肋间穿刺，尽可能在肋骨上缘经过。 进针引导线模式图 图 进针引导线模式图 局麻 皮内局麻及沿进针途径作皮下局麻，通常将注射器造成负压的同时先