艾滋病初筛实验室及检测点申报表（一）[终稿].docVIP

附件1 艾滋病检测筛查实验室申请表 申请单位：涡阳中医院 地 址： 邮 编：233600 电 话：05587212355 开展的业务项目：HIV检测 拟申请的实验室名称：艾滋病检测筛查实验室 2012年 9 月 13 日填 一、实验室人员名单及基本情况： 姓名 性别 年龄 技术职称 职务 从事病毒血清学检验时间 培训情况 备注 （专职/兼职） 谢犇 男 27岁 检验师 6年 已培训 兼职 宋文娟 女 25岁 检验士 2年 已培训 兼职 王晓燕 女 37岁 检验师 15年 已培训 兼职 二、实验室设施、仪器设备情况： 仪器设备名称 厂家 型号 主要用途 购买 时间 运转状况 核实者 酶标仪 科华 ST360 病毒定量 2012.8 良好 李文杰 洗板机 上海科华 ST36w 洗版 2012.8 良好 李文杰 加样器 上海求精 50-250ul 加样 2012.1 运转良好 李文杰 高压锅 江阴滨江 YX-280B型 高压消毒 2012.4 运转良好 李文杰 恒温箱 江苏姜堰 YY91037 温育血清 2012.8 运转良好 李文杰 生物安全柜 蚌埠 BSC-1500 安全防护 2012.8 运转良好 李文杰 注：1、设施、仪器设备表格不够可另附页 2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写 三、申请理由： 艾滋病病毒检测 单位（盖章） ___2012__年___9__月__13___日 四、当地卫生行政部门初审意见 单位（盖章） _____年_____月_____日 五、筛查实验室审评专家组意见： 组长（签字） 专家（签字） _____年_____月_____日 六、省（市地）级卫生行政部门意见： 单位（盖章） _____年_____月_____日 附件2 艾滋病抗体检测点申请表 申请单位：__________________________________ 地 址：__________________________________ 邮 编：__________________________________ 电 话：__________________________________ 开展的业务项目：____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ 拟申请的实验室名称：_________________________ 年 月 日 一、实验室人员名单及基本情况： 姓名 性别 年龄 技术职称 职务 从事病毒血清学检验时间 培训情况 备注 （专职/兼职） 二、实验室设施、仪器设备情况： 仪器设备名称 厂家 型号 主要用途 购买 时间 运转状况 核实者 注：1、设施、仪器设备表格不够可另附页 2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写 三、申请理由： 单位（盖章） _____年_____月_____日 四、县级卫生行政部门初审意见： ? ? 五、实验室审评专家组意见： ? ?组长（签字） 专家（签字）?????????????? ?_____年_____月_____日 、市级卫生行政部门意见： ?单位（盖章）????????? ??????? ____ _年___ _月_____日艾滋病检测实验室的基本标准