功能性内窥镜鼻窦手术的概念和内涵.docVIP

第二章 功能性内窥镜鼻窦手术的概念和内涵 　　使用鼻内窥镜和特殊手术器械进行鼻窦外科手术是在七十年代初期由奥地利鼻科学者Messerklinger开创的，因此又被称为Messerklinger技术（Messerklinger Technique,MT）。最初这项技术的主要内容是在鼻腔、鼻窦内窥镜检查的基础上对鼻窦进行手术，目的在于依靠鼻内窥镜视角广阔、视线可折射的特点来彻底清除窦内隐蔽部位的病变，这对多发性鼻息肉的病人尤为重要。这种手术被称为内窥镜鼻窦手术(Endoscopic Sinus Surgery,ESS)。随着鼻腔鼻窦粘膜生理学和鼻窦炎、鼻息肉病理生理学研究的深入，人们开始重视鼻腔鼻窦解剖学结构、特异性和非特异性保护功能在鼻窦炎发生和转归方面的重要性。在粘液纤毛输送功能、粘膜分泌功能、中鼻甲的重要作用、解剖学异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关系、病变的鼻窦粘膜手术后转归等方面均取得了可靠的实验与临床依据，并提出了一系列崭新的理论。因此，美国鼻科学者Kennedy在1986年率先提出功能性内窥镜鼻窦手术的概念。 　　功能性内窥镜鼻窦手术（Functional Endoscopic Sinus Surgery,FESS）最基本的出发点就是：在彻底清除不可逆病灶的基础上，把纠正鼻腔鼻窦解剖学异常、畅通窦口鼻道复合体和各窦的窦口、重建鼻腔鼻窦的通气和引流、以及尽可能保留窦内粘膜和中鼻甲等生理功能单位作为手术的基本原则，以此创造改善和恢复鼻腔鼻窦粘膜形态及生理功能的条件来治愈鼻窦炎。这一观点在九十年代初期得到国际鼻科学界的公认并迅速推广，使越来越多的鼻外科医生逐渐抛弃已经习惯了的根治性手术方式，而采用一种小范围或局限性的手术来解决广泛的鼻窦病变。 一．功能性内窥镜鼻窦手术的创立及其理论依据 　　功能性内窥镜鼻窦手术的理论依据是基于鼻腔鼻窦生理功能和鼻窦炎转归的病理生理学机理研究的基础上发展起来的，这里包括以下五个方面的问题：1.鼻粘液纤毛系统的活性与功能及其对鼻窦炎发生和转归的影响。2.鼻腔鼻窦的通气与引流对粘液纤毛输送功能、腺体分泌功能、术后粘膜形态学和功能转归的影响。4.鼻腔鼻窦粘膜腺体的分泌功能和局部免疫功能的再认识。3.中鼻甲的生理功能的深入研究。5.鼻腔鼻窦解剖学异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关联。分述如下。 （一）鼻粘液纤毛系统 　　　早在1683年，意大利Heide首次描述了纤毛的运动，1773年由德国Muller将其命名为纤毛，直到1830年以前这漫长的150年中，对纤毛的观察只限于低等动物的鞭毛。1830年，英国Purkinje和Valentin开始研究教高级动物的纤毛，并在1834年提出纤毛运动的概念。1836年，Sharpy发现鼻腔的纤毛都是向着咽部、鼻窦内的纤毛都是向着窦口运动的，以此提出了：“鼻粘液纤毛系统与输送分泌物和异物有关”，奠定了粘液纤毛系统作为一种鼻腔鼻窦非特异性保护功能的理论基础。 1．鼻纤毛形态和存在方式 　　鼻腔鼻窦粘膜的大部分属于假复层柱状纤毛上皮，上皮表面有从纤毛细胞生长出来的纤毛，每个纤毛细胞大约250-300根纤毛，大部分纤毛的长度为5-6微米，根部稍粗，尖端稍细，平均直径0.3微米。在纤毛的表面覆盖着一层由杯状细胞和其它分泌型细胞分泌的粘液，其主要成分为水、无机盐、粘多糖、粘蛋白和溶菌酶。这层粘液是纤毛运动的必要条件并对纤毛和粘膜上皮产生保护作用（图　）。因此称之为粘液纤毛系统。（模式图　位置，居中12x5cm)鼻纤毛横断面在透射电镜下呈“车轮状”（照片　 ）（图　 ）。在纤毛的中心部，有2个并列纵行的微丝，称为中心微小管。在纤毛的周边，有9对纵行的周边微小管，每对周边微小管又分为a、b两个小管，从a小管伸出两条弯曲的短臂（纤毛蛋白臂）朝向另一对周边微小管的b小管。包绕中心微小管的是中央鞘，由此伸出放射状轮辐与周边微小管连接，每个纤毛横断面可有8-9个轮辐。这种典型的正常人鼻纤毛称为“9+2”结构。a小管伸出的蛋白臂中含有ATP酶，其产生的能量可使周边微小管滑动，导致纤毛摆动。（照片　）　（图　） 鼻纤毛纵断面在透射电镜下象一柄“短剑”。两侧是纤毛的外膜，紧贴外膜内层是纵行的周边微小管，正中纵行的是中心微小管。中心微小管和周边微小管从纤毛根部基底一直延伸到尖端（照片　）（图　）。（照片　）（图　） 2．鼻纤毛的分布 　　著者（1987、1988、1992）采用扫描电镜对人鼻粘膜表面纤毛分布状态的研究结果表明：在鼻腔和鼻窦内，纤毛的分布密度和纤毛的长度都是有差别的。在鼻腔的下部（下鼻甲上缘以下），纤毛排列密集，几乎看不到分泌型细胞（照片　 ）。在鼻腔中部（中鼻甲上缘至下鼻甲上缘的区域），纤毛呈分散状，在纤毛丛中分布着大量分泌型细胞，纤毛也稍短，约5微米（照片　）。在中鼻甲上端以上的部位，