动静脉内瘘栓塞的原因分析及干预措施.pptVIP

教学目标 病例介绍 患者11床XX，男性，26岁。2012年3月12日入住我科，3月19日出院。住院号：201206043. 患者10年前无明显诱因下出现乏力、水肿，此后一直间断性接受治疗。约3年前患者开始接受血液透析治疗至今，此次系患者在1天前透析时发现内瘘杂音消失、无震颤。尿激酶溶栓无效，为求进一步治疗入住我科。 病例介绍 患者于2012年3月12日9点使用尿激酶30万单位+0.9%NS50ml于动脉吻合口内侧进行穿刺溶栓。溶栓过程持续两小时无效。13点患者进行右股静脉置管术，过程顺利，随即予以血液透析治疗。 3月13日患者内瘘杂音自行恢复，触诊有震颤，但溶栓部位肿胀，未予穿刺使用。 3月15日患者再次行血液透析时予以内瘘穿刺使用，血流量充足（260ml/min）。 3月16日予以右股静脉置管拔管，患者于3月19日出院。 病例介绍 患者入院期间相关检查异常值： 病例介绍 患者入院诊断： 慢性肾衰竭 肾性贫血 肾性高血压 继发性甲旁亢 动静脉内瘘栓塞 终末期肾病的患者维持性血液透析要求有可重复使用的血液透析通路。目前临床上使用的最常见的血液透析通路是患者自体动静脉内瘘。 动静脉内瘘（AVF） 动静脉内瘘（AVF,Arteriovenous fistula）就是通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合,术后该静脉逐渐扩张,肥厚(静脉动脉化)可以穿刺,得到足够的血流量,成为永久性的血管通路. AVF吻合方式  AVF优点 在AVF使用过程中，血管狭窄及血栓形成是血液透析患者通路最常见的并发症。而血栓形成则是动静脉内瘘闭塞的最主要原因，因此分析血栓形成的主要病因是提高瘘管使用寿命的前提。 原发疾病中的糖尿病及常年的高血压，是导致血管硬化的重要因素。尤其是大于60岁的老年患者，绝大多数伴有不同程度的血管硬化。而冠心病患者必然存在血管粥样硬化。血管硬化不仅给手术、穿刺带来困难，更是血栓形成的重要原因。 国外相关报道 Lazarides等撰文指出：老年和女性是影响内瘘寿命的两个因素。Leapman等的研究资料显示：大于70岁的老年患者自体动静脉内瘘1年的使用率仅40％，糖尿病患者1年的使用率为42％、5年的使用率仅l8％。高血脂是尿毒症的并发症之一，也是导致血粘度增高和血管硬化进而促进血栓形成的重要原因。 国内相关报道 樊晓智、李月红等人的研究报道使用自体动静脉内瘘的患者发生内瘘阻塞的时间以最初的3年内多见,阻塞发生率为22.4%。张文贤等人的研究发现在最初的1年内,约有30 %的患者内瘘会发生阻塞。 患者方面 一、低血压 透析中干体重估计失误,超滤液过多,速度过快致使血容量减少,引起低血压，低血压时吻合口的血液流速减慢,吻合口血流也减少，透析时为达到一定的血流量血管被迫反复抽动,易造成血管壁损伤,而非透析时血流对血管压力减小,又易引起内瘘断流或血栓形成而致闭塞。 患者方面 二、合并有其他严重疾病如：高龄、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血等。 此类患者血管壁弹性差,血液粘稠度增高，血管内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。 患者方面 三、内瘘过早使用 内瘘使用早期由于动脉化程度不够、管腔不太通畅、血流量不充分和反复穿刺内瘘造成血管内膜损伤,易形成PLT聚集,形成血栓。另外，早期使用时易穿破血管,形成血肿,常使内瘘机化闭塞 患者方面 四、血液成分改变 PLT和HB增加,与内瘘发生阻塞有密切的相关性, 这些血液成分的改变导致血液粘稠度的增加是内瘘发生阻塞的可能原因。而ALB的降低提示患者的营养状况较差,血管内皮的修复能力低,当透析患者血管内膜发生损伤时,损伤部位不易快速修复,造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集,从而易发生内瘘阻塞。 手术方面 外科手术是影响内瘘成功与否的重要因素。血管解剖异常，术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血管扭曲成角、术后漏血补针缝合等是导致吻合口狭窄的重要原因。 护理操作方面 一、不适当的穿刺 动静脉内瘘使用过程中,正确的穿刺是影响内瘘生存期限的重要因素。定点反复穿刺易导致内瘘部位发生瘢痕、硬结。增加发生