化学治疗处方之安全管控.PDFVIP

大綱 1.台灣病人安全通報定義 2.醫院權責單位 3.癌症診療品質認證相關基準 4.使用電腦醫令系統設置安全管控機制 病人安全(patient safety) • 在醫療過程中所採取的必要措施，來避免 或預防病人不良的結果或傷害，包括預防 錯誤(error) 、偏誤(bias)與意外(accident) • 風險管理（risk management ） 就病人安全領域而言，風險管理係指醫院 採取必要的措施來預防及降低病人的意外 或傷害事件，來達到降低醫院因此所造成 的財務損失或威脅。 病人安全(patient safety) • 收集多方的病人安全相關經驗，進行趨勢 分析並對醫療機構提出警示訊息及學習案 例，建立機構間經驗分享以及資訊交流之 平台，進一步營造安全之就醫環境。 台灣病人安全通報系統(TPR) • 台灣病人安全通報系統(TPR) 異常事件（incident ） • 通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業 系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此 失誤是否導致整個系統運作中斷。 事件發生後對病人健康的影響程度 • 跡近錯失→無傷害→有傷害 • 跡近錯失（near miss ）由於不經意或是即 時的介入行動，而使其原本可能導致意外、 傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。 • 未造成傷害的異常事件（no harm event ） 錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但 是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，連 病人都未感覺到。 藥物事件 • 與給藥過程相關之異常事件 • 錯誤發生階段 – □醫囑開立錯誤→ – □醫囑輸入錯誤→ – □藥師調劑錯誤→ – □傳送過程錯誤→ – □給藥階段錯誤→ 事件發生可能原因 • □與工作狀態/流程設計因素相關→ – □診斷前未對病人完整評估 – □缺乏標準作業流程 – □未依照標準作業流程 – □未做覆核（double check ） – □藥局缺藥□歸錯藥盒 – □工作量過大 – □人力未達預期配置 – □其他，請說明： 事件發生可能原因 • □與人員個人因素相關→ – □人員疏忽 – □儀器操作不當 – □臨床訓練不足 – □環境設備不熟悉 – □採用不適當資訊（例：僅根據個人經驗） – □書寫潦草 – □其他，請說明： 事件發生可能原因 • □與器材設備（藥品）因素相關→ – □藥名相似 – □藥物外型或包裝相似 – □藥物有多種劑型 – □藥品標示不清 – □藥品過期、變質或毀損 – □給藥設備、物材不足 – □儀器功能異常 – □資訊系統問題 – □未有異常警示系統 – □其他，請說明： 事件發生可能原因 • □與溝通相關因素→ – □未清楚交班 – □醫護團隊間溝通不足 – □與病人或家屬缺乏溝通 – □口頭醫囑交代不清 – □對縮寫認知不一致 – □用藥衛教提供不足或衛教方式不當 – □其他，請說明： 基準3.6 • 癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治 療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定、 開立、調劑及給藥），且落實監測並符合 以下四項： – 3.6.1 – 3.6.2 – 3.6.3 – 3.6.4 必基準3.6.2 制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過