重症患儿循环功能PPT.ppt

治疗原则 减轻心脏前后负荷 增加心肌收缩力 * * 重症患儿循环功能判断及心衰治疗 重症患儿循环功能判断 正常血压并不意味着正常循环功能 正常循环功能理解 The primary role of the circulation： 保持肺循环及体循环足够的灌注压及CO 循环基础 循环四要素 组织代谢 细胞功能 血压 心输出量 （可调变量） 正性肌力 外周阻力 （可调变量） 正性肌力，米利农 1：OBFD： 重要器官供氧↑ 非重要器官供氧↓ 2：OBFD耗竭时 组织摄氧 毛细血管募集 自体调节，旁分泌， 自分泌 PH,PaCO2 PaO2，电解质（钙） 病理：细胞因子 自体调节，旁分泌， 自分泌 PH,PaCO2 PaO2，电解质（钙） 如何循环支持？ 心输出量下降 前负荷不足 低血压 收缩力障碍 血管阻力降低 急性循环衰竭 组织灌注不足 细胞氧代谢障碍 微循环障碍 动脉内血压—反应容量状态 窦性心律 机控呼吸 Vt 8-12ml/Kg CVP监测 中心静脉导管 压力换能器 延伸连接管 CVP的测量 导管尖端位置的判断： 胸片、胸部CT、B超，位置接近上腔静脉与心房交界 测量前冲洗管道确保通畅 校零： 平卧位：传感器置于腋中线4肋间右心房水平 侧卧位：胸骨右缘4肋间 三次测量的平均值 主管测压 排除呼吸机等的影响 CVP的使用 影响CVP的因素 病理因素： CVP升高见于右心房及左或右心室心力衰竭、心房颤动、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高的各种疾病及先天性和后天性心脏病等。 CVP降低的原因有失血和脱水引起的低血容量，以及周围血管扩张，如分布性休克等。 神经体液因素： 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，血管张力增加，使CVP升高。 某些扩血管活性物质，使血管张力减少，血容量相对不足，CVP降低。 影响CVP的因素 药物因素： 快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药，CVP明显升高； 用扩血管药或心动能不全患者用洋地黄等强心药后，CVP下降。 其它因素： 气管插管和气管切开，患者挣扎和骚动，控制呼吸时胸内压增加，腹腔手术和压迫等均使CVP升高； 麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张，CPV降低。 CVP的使用-ICU 第一步：CVP测量是否准确？ 第二步：CVP能否反应该病人的容量状况？ 第三步：CVP导向补液试验—判断容量及反应性 第四步：需要使用CVP来控制风险吗？ CVP导向补液试验—判断容量及反应性 脉搏指示剂连续心排量（PICCO） 目前常用的微循环监测方法 正交光谱成像（OPS） 和偏流暗视野成像（SDF） 激光多普勒血流监测仪（LDF) 胃黏膜pH（pHi) 组织CO2 乳酸 碱缺失 氧供和氧需的平衡 氧供和氧需的平衡 影响氧供要素： 肺功能 血色素 心功能 影响氧需要素： 外周组织摄氧能力变化 发热 感染 反应氧供及氧需是否平衡指标 混合静脉血氧饱和度：SVO2 乳酸：Lac Lac升高是组织氧供不足，厌氧代谢开始的标志 两者均代表了氧供和氧需的不平衡 也是循环功能的敏感指标 SCVO2是否能替代SvO2？ CVL距右房15cm以上， SCVO2高于SvO2 8%，且误差较大 CVL在右房开口时， SCVO2高于SvO2 1%，估测较为准确 CVL尖端位置的影响 SvO2用于估测CO CI ≈ 10/Hgb x 1/(Sao2 - SvO2) VO2是常数 A B A: CO足够组织氧合好 CO的误差不宜导致估算SvO2误差；相反，较小的SvO2的误差容易导致估算CO的误差 B: CO不够组织氧合差 CO的误差容易导致估算SvO2误差；相反，SvO2的误差不容易导致估算CO的误差 当组织氧合差CO低时， SvO2估算CO反而相对准确 临床如何解读SvO2值 SvO2 80%(ERO220%) 组织细胞摄氧能力下降（线粒体中毒？）；外周分流；中心分流；氧耗下降：低体温，甲低； SvO2 70%-80%(ERO2 20%-30%) 循环稳定 SvO2 50%-70%(ERO2 30%-50%) CO下降；SaO2，Hb不满意；氧耗上升：炎性反应，感染，高热 SvO2 30%-50%(ERO250%-70%) 失代偿发生，无氧酵解开始 大多数病人仅能坚持数分钟-1小时 循环功能早期监测 联合监测ScvO2 及Lac有助于早期发现亚临床的组织灌注不良，尽早处理（?Hu et al2012） 乳酸清除率应用 使用乳酸清除率 时间 0 2 4 6 8 10 GEDI 639 722 914 914 849 849 SVV 31%