第十三讲宽qrs波心动过速.pdf

全科医生知识窗 《心电图学》系列讲座 第十三讲 宽QRS波心动过速 刘儒 申继红 李世锋 李中健 作者单位：450014 郑州，郑州大学第二附属医院心电图科 通信作者：李中健，E-mail:lizhongjian56@126.com QRS (wideQRScomplextachycardia WCT) QRS 宽 波心动过速 ， 是指 波时限≥ 120ms且频率＞100bpm 的心动过速。可分为单形、多形和双向性，临床以单形 QRS WCT 性宽 波心动过速最常见。 的鉴别诊断是心电学的热点与难点，可见于 室性心动过速、室上性心动过速、心室起搏引起的WCT等。WCT可由冠心病、 心肌病、心肌炎、电解质紊乱如高钾血症 、抗心律失常药物 如洋地黄、奎尼丁、( ) ( 胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮 中毒等原因引起，也可见于个别无器质性心脏) 病的健康人。 1 QRS 、宽 波心动过速临床常见类型 1.1 室性心动过速：是WCT最常见的原因，约占70%-80％，多见于器质性心脏 病患者，可有血流动力学改变，需及时诊治，以免发生生命危险。 1.2 室上性心动过速：包括窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、 房室结折返性心动过速等，可伴以下情况：①室内差异性传导，约占WCT的 15%-20％；②原有心律时（窦性或异位）已存在束支阻滞；③非特异性室内阻 滞。 1.3 室上性心动过速：包括窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动 WCT 1%-5 等，经房室旁道前传，约占 的 ％。 1.4 经肯特氏束或马海姆纤维前传的房室折返性心动过速。 1.5 心室起搏引起的WCT：起搏器介导性心动过速或频率适应性起搏器患者活动 100bpm WCT 或运动时，可出现心室率＞ 的 。 2、体表心电图鉴别WCT要点 2.1 重视临床资料 室性心动过速多见于有器质性心脏病者，多伴有血流动力学 障碍，如急性心肌梗死(AMI)后发生的WCT多为室性心动过速，而室上性心动过速 伴宽QRS波群多见于非器质性心脏病患者，多无血流动力学障碍。 2.2 房室分离 是鉴别室性心动过速与室上性心动过速最重要的心电图表现，特 异性100％。约20％-50％的VT存在完全性房室分离，15％-20％的VT呈室房文氏 或1：1传导，但室性心动过速时P波常重叠或埋藏于QRS波或T波之内或之上，加 上P波振幅较小、记录时间短等，P波不易被识别。为了能找到房室分离的证据， 可在振幅较低的导联(如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)做长程描记，然后逐一观察每个波段， 找到与其他心搏的波、段的细微不同处，并测量有无规律性；通过体格检查寻找 房室分离的证据比心电图单独寻找独立的P波更为简捷可靠，房室分离的体格特 征包括：①颈静脉搏动出现不规则的 “大炮波”；②第一心音强弱不等；③逐次 心搏间的收缩压不等。如有条件，可加做食道心电图看P波与QRS波关系，判断有 无房室分离现象，进而明确是否为室速。 1 1 图 ：室速时房室分离 Figure1.Theatrioventriculardissociationinventriculartachycardia. 注：V 可见P波，P波频率50次/分，R波频率150次/分，显示房室分离，诊断为室速。 1 2.3 心室夺获和室性融合波 也是诊断室性心动过速的重要指标。发生率约为5 ％-10％。室速发作时少数室上性激动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P 波之后，提前发生一次正常的QRS