非创伤性股骨头坏死研究进展及其诊疗评价.docVIP

非创伤性股骨头坏死研究进展及其诊疗评价 广州中医药大学第一附属医院骨科、全国中医髋关节病重点专科 何 伟 非创伤性股骨头坏死是由于股骨头血流受阻断而引起的疾病，又称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死。与创伤性股骨头坏死相比，该病有一个显著特点，即病变并不仅仅局限在股骨头，往往是全身性疾病的局部表现，或者是全身骨坏死的一部分。相对于其它部位的骨坏死而言，股骨头坏死最常见、对人类危害最大。该病常发生于30－50岁的中青年，最近的资料显示，在美国已有30－60万人发生股骨头坏死，我国的患病率难以准确统计，但由于激素的日益广泛应用，以及酗酒人群的不断增加等因素，发病率呈明显上升趋势，目前已成为骨科临床最常见的中青年髋关节疾病。发生股骨头坏死可成为影响个人生活方式的主要因素，许多病人在诊断时非常年轻，而常因此改变他们的工作和休闲方式。治疗股骨头坏死最理想的结果是坏死的股骨头完全修复，关节的形态不受影响（即恢复自身健康的髋关节）。然而临床难以做到这一点，因为，多数病人出现症状就诊时，股骨头坏死往往已发展到塌陷变形阶段，至此，即使坏死能完全修复，关节的形态完全恢复正常几乎不可能，而一个形态异常的负重关节发生退行性关节炎将不可避免。况且，该病的发生与许多其他疾病相关，真正的病因和自然病史尚未最终确定，许多不确定因素导致坏死的完全修复十分困难。在美国，因股骨头坏死作全髋关节置换者占全部髋关节置换的5%至12%，也是年轻病人作全髋关节置换术的主要疾病。 『病因和危险因素』 要得知非创伤骨坏死（股骨头坏死）的致病因素是困难的，因为各个医疗中心的临床构成情况差别很大，而且最重要的是，已有报道的相关病因不是基于前瞻性研究，而是基于横断面研究和对照研究得出的结果。非创伤因素引起的骨坏死机理仍未清楚，因为在非创伤因素作用下，只有相对一小部分病例最终发展成骨坏死，所以最近的研究把注意力放在认识在环境因素作用下发生骨坏死的潜在倾向性上。兴趣集中在研究环境情况渐进的影响下，基因突变引起血液高凝状态进而导致小血栓和骨坏死，所谓的特发性骨坏死病人很可能存在某种形式的血液凝集异常。 现已提出了许多与非创伤骨坏死有关的病因，这些病因包括皮质类固醇激素（以下简称“激素”）的使用、过量饮酒、血红蛋白病、减压病等。还将骨坏死和许多其他医学状态联系起来，包括高雪病、骨内脂沉积、超敏反应、内毒素反应，以及与血栓形成、促凝血酶原激酶释放有关的状态，包括妊娠、恶性肿瘤、炎症性肠病等。 在对横断面研究中，已有10％到30%的非创伤骨坏死病例与使用激素有关，然而在文献中能找到的很有限的纵向研究指出接受激素者只有8％至10%会发生骨坏死，在有些情况下难以将激素对骨的作用同其他原发疾病区分开，这包括矿物质机化缺陷、与肝肾衰竭相关的骨坏死以及与系统性红斑狼疮有关的脉管炎等，但将激素同骨坏死联系起来的证据已非常充分。表现在以下几方面：对一些呼吸道和风湿病患者用激素引起骨坏死、在器官移植患者中使用也可能发生，并且柯兴病的骨坏死发生率更高。作者所在科室近10年来收治激素性股骨头坏死病人超过500例900髋，涉及到激素治疗的病种包括：各种原因导致的危重病人的抢救、病毒性心肌炎、胸膜炎、病毒性脑炎、重症肝炎、脊髓损伤、脊髓炎、急性感染性多发性神经根神经炎、重症颅脑损伤、垂体瘤术后、哮喘、视神经炎、葡萄膜大脑炎、系统性红斑狼疮急慢性肾小球肾炎皮肌炎、器官移植术后SRAS等数十种。从一个侧面说明由于长期大剂量应用激素导致骨坏死的副作用，在我国已比较常见，造成的危害也相当严重。 当然，我们并不知道多少剂量的激素会导致骨坏死的发生，所谓剂量包括平均日用量、高峰量、累积量，以及使用时间的长短。为数不多的对激素剂量与骨坏死关系的研究显示，与骨坏死有关的是平均日用量或高峰量，而不是累积量或治疗时间的长短。较大的剂量，即使使用的时间很短，也会有较高的危险。每天使用相当于大于强的松20mg的激素，就会有较大的危险发生骨坏死。肾移植病人发生骨坏死的危险可能特别大，这或许是和原发的矿物质缺乏和松质骨结构稀疏有关。 过量饮酒（酗酒）是另外一个引起非创伤性骨坏死的主要因素，但目前仍难以对“过量”作一定义。由于大部分报道都基于横断面研究，因而难以确定酒精相关性骨坏死的真正发病率。一项前瞻性研究指出每周饮酒超过400ml，发生骨坏死的相对危险增加9.8倍。饮酒年为10000的较饮酒年小于4000的发生骨坏死的相对危险从2.7倍增加到9.0倍（饮酒年是指每周的饮酒量×饮酒的年数）。 非创伤骨坏死还与一些血红蛋白病有关。这包括镰状细胞贫血（镰状细胞病）、镰状血红蛋白病、镰状地中海贫血。据报道，在这些人群中，骨坏死的发生率为4％至20%。 减压性骨坏死很大程度上是历史性的，现在很少发生了，它与使用压缩空气的工作环境有关（潜水病