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“11·22”梅里斯达斡尔族区金东北养殖场 生产安全事故调查报告 2016年11月22日10点，在梅里斯达斡尔族区共和镇共和村金东北养殖场三号酿酒车间，工人刘长发用摇控器操作天车，用抓料斗往蒸锅里填料过程中，抓料斗将刘长发砸倒，造成1人死亡，直接经济损失77万元。 按照市安监局的要求，2016年11月29日，梅里斯达斡尔族区人民政府召开了政府办公会，成立了由区政府副区长王景喜任组长，区安监管局长黄义、区公安分局副局长刘曙光任副组长，监察局、区检察院、区工会等单位负责人任成员的事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组聘请了一名工贸行业专家参加事故调查工作。 一、事故发生单位概况 事故单位金东北养殖场成立于2005年11月29日，注册地址是齐齐哈尔市梅里斯达斡尔族区共和镇共和村；注册类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营范围：牛饲养。 二、事故发生经过及应急救援情况 事故发生前，事故发生单位生产作业状况 该场7月中旬至11月中旬处于停业期间，11月22日，是试营业第一天，有几名工人在场子车间做准备工作。 事故类别、事故发生的具体时间、地点、主要事实 11月22日上午十点多，金东北养殖场第三车间内，工人刘长发、付和、李忠辉在做复工前准备工作，刘长发自己使用遥控器，操作天车，用抓料斗往蒸锅里填料的过程中，抓料斗与天车脱钩，1吨重的抓料斗掉下将天车操作工人刘长发砸倒。 （三）事故现场状况及事故现场保护情况 事故发生后，场长夏万金和车间工人立即将刘长发送往医院，其家属报警，梅里斯刑事技术大队队长张志水接到梅里斯公安分局共和派出所所长李贵良的电话报告，于2016年11月22日12时37分至2016年11月22日15时12分，对金东北糖化饲料厂进行了现场勘验。 （四）事故发生后的抢救、事故救援、应急处置措施情况 事故发生后，同车间内的工人付和、李忠辉和后赶过来的工人梁洪值、郭玉臣合力用铁杠子撬起抓料斗，挪开，抬出刘长发，由夏万金和郭玉臣用夏万金的车将刘长发送至齐市第一医院抢救，刘长发在途中死亡。 （五）事故的报告经过 11月22日，事故发生后，在送刘长发到医院的途中，其家属报了警，当地派出所接警后将情况报到区安监局。 （六）事故的善后处理情况 事故发生后，梅里斯区政府成立“11.22”梅里斯达斡尔族区金东北养殖场事故调查小组，立即对事故原因进行调查。于2016年11月29日申请了尸检，鉴定结论是刘长发符合钝性物体（天车抓料斗等）作用（砸压等）造成颅脑损伤。多发骨折、多脏器破裂失血而死亡。 三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失 事故共造成1人死亡，直接经济损失77万元。 “11·22”事故伤亡人员名单 姓名 性别 年龄 文化程度 用工 形式 工种 安全教 育情况 伤害 部位 伤害 程度 家庭 住址 刘长发 男 59 初中 合同 工人 多脏器破裂 死亡 梅里斯共和镇共和村 四、事故发生的原因、事故性质、事故暴露出的主要问题 （一）事故发生的直接原因 1、工人无证、违规操作特种设备。 原因分析：工人刘长发没有天车操作证，未经允许，擅自遥控操作天车作业，在车间内蒸气密度大、视线不良的情况下启动天车加料斗加料，导致操作失误，致使加料斗下降过程中碰撞打碴机边缘，使加料斗下降的运轨迹发生变化，横向移动把操作人员自己撞倒，由于操作人员在失取平衡的过程中下意识的操作使加料斗下落压伤后由于失血过多而亡。 2、车间内通风不良。 原因分析：金东北养殖场第三（蒸馏）车间由于车间内排风不良，导致车间内蒸气密度大，能见度过低，操作人员在蒸气较多的情况下视线不清。 （二）事故发生的间接原因 1、安全生产主体责任落实不到位。未设置安全生产管理人员，没有建立完善的安全生产规章制度、安全生产责任制和安全操作规程，现有的规章制度未落实到车间。 2、安全教育培训不到位。安全生产教育培训责任不落实，盲目组织生产，员工操作知识和技能培训教育缺乏，天车操作人员未经过专业部门培训，未取得特种设备操作证。 3、设备管理制度不健全。特殊设备天车未经质监部门检验，天车挂钩没有防脱装置，不能保障相关设备完好及日常可靠运行，导致天车加料斗下降的运轨迹变化，发生伤亡事故。 （三）事故性质和暴露出的主要问题 综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起由于无证违规操作、管理不到位所导致的安全生产责任事故。 五、事故责任认定和对事故责任者的处理建议 1、刘长发未经过专业培训，未取得特种设备天车操作证，违章违规操作天车，导致事故发生，对该起事故负有直接责任。因其本人已死亡，故不再追究其责任。 2、金东北养殖场主要负责人夏万金作为该场的安全生产负责人，未设置安全生产管理人员，