慢性咳嗽病因诊断治疗与思考辩证.pptVIP

2/99 美国胸科学会咳嗽诊治指南中对CVA治疗的建议 1、CVA的首选初始治疗应该联用吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素(ICS）。 2、如果上述治疗效果不理想，应该评估气道炎症的情况。如果诱导痰嗜酸细胞持续增高，应该加强抗炎治疗。 3、对于采用ICS和支气管舒张剂治疗无效的难治性CVA咳嗽，排除依从性差和其它病因后，可加用白三烯受体拮抗剂。 4、对于明确是哮喘引起的严重和/或难治性咳嗽，可以短期（1－2周）使用全身糖皮质激素治疗。 2006GINA的哮喘5级治疗 1级 2级 3级 4级 5级 哮喘教育和环境控制 按需吸入快起效?2激动剂 长期控制药物作为备选的治疗 选择1种 选择1种 增加1或多种 增加1或2种 低剂量ICS 低剂量ICS＋LABA 中－高剂量ICS＋LABA 口服激素（最低剂量） 白三烯调节剂 中－高剂量ICS 白三烯调节剂 抗IgE治疗 低剂量ICS＋白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量ICS＋缓释茶碱 白三烯在哮喘治疗中的地位 运动诱发哮喘 阿司匹林敏感哮喘 鼻炎合并哮喘 月经性哮喘 Monocytes Eosinophils CVA治疗中需要注意的问题 1、发作的诱发因素：部分CVA的发作有明确的诱发因素，应该通过细致的病史询问和检查进行寻找。有效控制诱发因素有利于控制症状。 2、伴发病的存在：部分CVA患者同时合并有鼻后滴流综合症、胃食道反流等咳嗽的原因, 应该同时给予治疗。 3 、仔细分析咳嗽是否由于CVA引起还是诱发因素或伴发病所致。 二、上气道咳嗽综合征 （UACS）（鼻后滴漏综合征) 鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素 患者人数 比例（%） Irwin et al 49 29 Poe et al 109 8 Poe et al 139 26 Irwin et al 102 41 Hoffstein et al 228 26 O’Connell et al 87 13 Smyrnios et al 71 40 Mello et al 88 38 Marchesani et al 92 56 McGarvey et al 43 21 Palombini et al 78 58 Brightling et al 91 24 SimpsonG 86 28 鼻 炎 在 慢 性 咳 嗽 发 病 中 所 占 的 比 例 鼻炎在慢性咳嗽病因中比例很高，统计结果最高达58% A H Morice, et al. Thorax 2003;58:901–907 UACS患者的慢性咳嗽 UACS：PNDS概念的延伸？ Irwin RS, et al. Chest, 2006,129:1S–23S. （1）鼻分泌物滴入喉或气管内； （2）炎性介质、分泌物和物理性的刺激； （3）通过鼻－支气管反射引起咳嗽。 （4）气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。 发病机制： UACS的临床特征 慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外） 鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现 症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致 总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽 参考的诊断标准： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作） 鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉） 体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现） 鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平 电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着 排除其他咳嗽的原因 针对性治疗有效 UACS诊断标准 UACS的治疗 常用抗组胺药（一代） /镇咳药物/缩血管药，鼻腔激素喷剂。 抗白三烯的地位？ 鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗。 咽喉护理和润喉的药物 咳嗽的方法的指导 治疗需数周到几个月时间。 ARIA 提出： “一个呼吸道，一种疾病” 的概念 过敏性鼻炎与哮喘同时防治 花粉、灰尘、动物皮毛等变应原、污染物质、病毒和细菌感染、某些药物 变应性鼻炎 哮喘 相同的病 因和类似的发病机制 ARIA提出“一个呼吸道，一种疾病”的概念 IgE和非IgE途径 过敏性鼻炎 哮喘 抗-白三烯 吸入性类固醇 抗组胺 b2 –拮抗剂等 支气管舒张剂 避免接触过敏原 全身激素 免疫治疗 抗IgE治疗 鼻类固醇+ 吸入性类固醇 三、嗜酸粒细胞性支