《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度.pptVIP

医疗健康保险基本知识 管理系 朱丰根副教授 基本假设 没有风险就没有保险 一些基本概念 风险: 不幸事故发生的可能性 特性,风险程度,风险因素,风险事故,损失 -----特性:不确定性,灾害性,客观性,可预测性 -----分类: 按性质分: 纯粹风险（只有损失，不获利）和投机风险（有损失也可能获利，如股票） 按原因分:财产,责任,信用,人身 按原因分:自然,社会,经济 -----风险因素: -----风险事故（风险事件） -----损失（大，严重，有形，无形） 人们对风险的态度(消费者关于风险的偏好) 回避风险(绝大多数人) 即财富越多越好 喜好风险 中性 举例:资阳地区简阳县对CMS的参加情况: 20%迫切期望加入CMS (过去的获益者,老弱病残) 50~60%对加入CMS无所谓 20% 坚决反对加入CMS(绝对健康者) 风险管理 1.含义:指人们对潜在的意外损失进行识别,测量与处理的活动. 2.步骤: 识别 测量 处理：风险预防， 风险自担，风险分散（共担）与转移 风险自担又叫风险自留（自愿自留，非自愿自留） 例如：居民不愿参加对医疗保险或合作医疗 风险能从时间上分散（风险具有储蓄功能的依据） 风险管理的基本形式：保险 保险 定义:保险双方签定合同,被保险人依法缴纳保险费,建立保险基金,保险人对被保险人的意外损失进行经济补偿的一种方法或措施. 含义: 1.对意外损失进行补偿 2.共济互助,分散风险,共担风险（受害者得到补偿） 3.是一种契约行为 功能: 经济保障, 再分配, 融资, 社会功能（安定） 商业保险与社会保险 社会保险 1.强制性,普遍性 2.考虑劳动者的基本收入 3.实现劳动者的生存权利 4.政府出面筹划经营 5.非赢利性 6.接受公民监督 7.社会效益优先 8.国家立法推行 商业保险 1.自愿参加 2.个人投保多寡与获取多寡呈正相关 3.与个人生存权利无关 4.私人经营 5.赢利性 6.不受公民监督 7.经济效益优先 8.遵守国家有关法规 疾病风险与医疗保险 疾病风险:疾病引起的风险 疾病风险的特点: 危险的严重性, 普遍性和多发性, 复杂性, 社会性, 诱因的多样性 医疗保险 广义医疗保险(直接和间接经济损失)与狭义医疗保险 医疗保险 医疗保险是为分担疾病风险所带来的经济损失而设立的，即它是补偿医疗费用的保险 分类：商业医疗保险和社会医疗保险 社会医疗保险的基本原则 社会化(减轻企业的社会负担) 偏重于保“大病” (含义: 同时,偏. 不同时,大. 费用高,且造成生活困难的,给予特殊照顾) 国家,集体,个人三方合理分担 收支平衡,略有积累 保障基本医疗 公平与效率相结合 鼓励节约,减少浪费 合理偿付医疗费用 法制化管理 属地化管理 医疗保险模式 国家型医疗保险模式 集资型医疗保险模式 1.社会医疗保险 a.社会统筹型医疗保险 日本,德国,韩国 b.社会统筹与个人帐户相结合型医疗保险 2.社区医疗保险: CMS Health Card 3.医疗保险储蓄制: 新加坡 私营性医疗保险: 美国 如蓝十字, 蓝盾 国家型医疗保险模式 代表性的国家和地区: 英国,瑞典,丹麦,香港,中国公劳 特点: 1. 保险基金绝大部分来源于政府拨款 2. 医疗保健具有高福利性，覆盖本国全部公民 3. 医疗机构属国家所有, 工资制 4. 向公民提供免费或低收费的医疗服务 5. 高度的计划性，市场调节作用弱 问题: 免费 “Need ≈ Demand” 1.效率低,士气低落------排长队 2.政府财政压力大 社会统筹型医疗保险 代表性的国家与地区: 日本,德国,韩国,深圳(92) 特点: 1.强制实施 2.多方共同筹资(雇主与雇员),政府给予补贴 3.保险基金集中管理,用于社会共济互助 4.共付(Co-payment, Co-insurance) 5.一般没有积累 问题: 1. 选择性参保; 2. 人为压低工资总额,降低缴费基数; 3. 当年平衡,没有纵向积累; 4. 过度消费或超前消费等 社会统筹与个人帐户相结合型医疗保险 代表性国家:中国 三个亚类型: 个人帐户用完后,在自付段以上的,随着医疗费用递增, a.自付比例递减, 镇江,九江.