修改护理文书书写规范2PPT.ppt

护理记录单 适用范围： 1、危重患者（病重、病危、特别护理患者）； 2、非病危、病重的一级护理患者； 3、病情发生变化、有监护需求的患者； 4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者； 护理记录单 适用范围： 5、医嘱需要记录相应的客观指标者； 6、各专科有特殊要求者； 7、有自杀倾向的患者； 8、有行为异常、精神障碍者。 护理记录单 记录频次： 1、病危、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据病情状况适时记录（护理部要求至少每班记录1次） 2、手术前、手术当天要有护理情况的记录； 3、根据医嘱进行观察记录； 4、根据专科特点和要求进行观察记录； 5、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。 护理记录单 记录要求： 1、特护患者需制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及护理措施。并有护士和护士长签名。 2、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价。 护理记录单 记录要求： 3、病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。 护理记录单 记录要求： 4、手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。 护理记录单 记录要求： 5、根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量，白天小结书写为“日间小结”；全天书写为“24小时总结”。两次均需分类小结，统计总量精确到毫升，并在出入量数字下用红笔画双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱记录24小时出入量时可直接将总量记录在体温单上。 护理记录单 记录要求： 6、出入量计算方法： 入量：包括摄入量（食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量。 出量：包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。 注意：雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。 护理文书书写规范及常见问题分析 重庆市中山医院骨科 丁永清 什么是护理文书 是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录. 护理文书基本要求 护理文书书写格式及内容要求 体温单 医嘱单 入院评估单 护理记录单 病人出院指导表 病人转送交接记录表 住院病人医患沟通表 手术护理记录 交接班记录 护理文书基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范 使用红、蓝黑墨水 规范使用医学术语 要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辩，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 护理文书基本要求 护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 书写日期和时间使用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制。 护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士应当在注册护士指导下书写护理文书，由注册护士审阅并签名。 护理文书基本要求 护理文书记录后护士签全名。电子护理记录打印出后需手工签全名。 护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 住院手术病人应有手术护理记录单。 护理文书 书写格式及内容要求 体温单 眉栏及页数用蓝笔填写。 住院日期：入院的第1天应填写“年、月日”，每页第一天应填写“月、日”，其余只填写“日”；如在7天中新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。 数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2010-11-11”。 体温单 40℃横线以上相应时间内，纵向顶格填写（用红笔）入院、（急诊手术入院、急诊手术转科）、转科、手术、分娩 请假、拒试、出院、死亡。除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应按24小时制，精确到分，竖破折号占两格。 患者请假或因故离院须经医生批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明“请假”，并附“病人请假记录单”。 体温单 体重：入院当天应有体重记录，以后每周记录体重1次，Kg为单位，新生儿以“g”为单位。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。具体入院方式和有特殊体位说明的记录在护理记录上。 血压：入院当天应有血压记录，mmHg为单位，以后每周测量一次，或按医嘱每日测量1-2次者，均可记录在体温单上，如每日测量多次者，则记录在护理记录单上；5岁