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修改护理文书书写规范2PPT
护理记录单 适用范围: 1、危重患者(病重、病危、特别护理患者); 2、非病危、病重的一级护理患者; 3、病情发生变化、有监护需求的患者; 4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者; 护理记录单 适用范围: 5、医嘱需要记录相应的客观指标者; 6、各专科有特殊要求者; 7、有自杀倾向的患者; 8、有行为异常、精神障碍者。 护理记录单 记录频次: 1、病危、特别护理患者应当至少每2小时记录1次;病重患者、一级护理患者可以根据病情状况适时记录(护理部要求至少每班记录1次) 2、手术前、手术当天要有护理情况的记录; 3、根据医嘱进行观察记录; 4、根据专科特点和要求进行观察记录; 5、患者发生病情变化时,应当及时客观记录。 护理记录单 记录要求: 1、特护患者需制定“护理计划”,护理计划应条理清楚,重点突出,具有针对性和可操作性,病情变化时应有修订时间及护理措施。并有护士和护士长签名。 2、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价。 护理记录单 记录要求: 3、病情评估记录客观、准确,书写内容应具有专科护理特点,并与护理计划或措施相符合,包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价,健康教育内容及效果评价,病情变化时的处理,是否及时向医生报告等。 护理记录单 记录要求: 4、手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况(顺利否、出血量)、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。 护理记录单 记录要求: 5、根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”;全天书写为“24小时总结”。两次均需分类小结,统计总量精确到毫升,并在出入量数字下用红笔画双横线标识。统计不足24小时的,按实际时间数记录。非危重患者医嘱记录24小时出入量时可直接将总量记录在体温单上。 护理记录单 记录要求: 6、出入量计算方法: 入量:包括摄入量(食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量。 出量:包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。 注意:雾化吸入液体量不计算其入量,膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。 护理文书书写规范及常见问题分析 重庆市中山医院骨科 丁永清 什么是护理文书 是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录. 护理文书基本要求 护理文书书写格式及内容要求 体温单 医嘱单 入院评估单 护理记录单 病人出院指导表 病人转送交接记录表 住院病人医患沟通表 手术护理记录 交接班记录 护理文书基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范 使用红、蓝黑墨水 规范使用医学术语 要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清晰、可辩,并注明修改时间,修改人签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 护理文书基本要求 护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 书写日期和时间使用阿拉伯数字,记录时间采用24小时制。 护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写,实习护士应当在注册护士指导下书写护理文书,由注册护士审阅并签名。 护理文书基本要求 护理文书记录后护士签全名。电子护理记录打印出后需手工签全名。 护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 住院手术病人应有手术护理记录单。 护理文书 书写格式及内容要求 体温单 眉栏及页数用蓝笔填写。 住院日期:入院的第1天应填写“年、月日”,每页第一天应填写“月、日”,其余只填写“日”;如在7天中新的月份或年度,则应填写“月、日”或“年、月、日”。 数字一律用阿拉伯数字表示,如“11-6”或“2010-11-11”。 体温单 40℃横线以上相应时间内,纵向顶格填写(用红笔)入院、(急诊手术入院、急诊手术转科)、转科、手术、分娩 请假、拒试、出院、死亡。除手术、请假、拒试不写时间外,其他均应按24小时制,精确到分,竖破折号占两格。 患者请假或因故离院须经医生批准,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明“请假”,并附“病人请假记录单”。 体温单 体重:入院当天应有体重记录,以后每周记录体重1次,Kg为单位,新生儿以“g”为单位。因病情限制不能测量体重者,在体重栏内填写“平车”或“卧床”。具体入院方式和有特殊体位说明的记录在护理记录上。 血压:入院当天应有血压记录,mmHg为单位,以后每周测量一次,或按医嘱每日测量1-2次者,均可记录在体温单上,如每日测量多次者,则记录在护理记录单上;5岁
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