呼吸困难快速处理课件.pptVIP

概 述 定义 呼吸困难（dyspnea）指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变。 病因及分类 鉴别诊断原则 系统：除呼吸系统外，应考虑循环、神经、运动、血液系统的病变可能。 有序：应先注意排查危险生命的急症，如急性心肌梗死、急性心衰、气胸、肺栓塞、气管内异物等，再进行其他疾病的鉴别。 快捷：尽快判断是否为危及生命的急重症，快速完善神志、血压、血氧饱和度等评估。 准确：在系统查体基础上，力求准备判断呼吸困难性质及程度，尽早针对呼吸困难病因治疗。 急诊处理目标 简易步骤 1.大动脉搏动是否存在：心肺复苏。 2.有无上呼吸道梗阻（肿瘤、异物、水肿等）表现：解除梗阻或气管插管 3.是否为张力性气胸:给氧、尽快胸腔穿刺减压。 4.是否有大量误吸表现（口腔大量食物或液体，呼吸时有咕噜声）：给氧、负压吸引，可气管插管。 5.是否为急性肺水肿：急性左心衰抢救。 6.是否为AECOPD、哮喘发作：吸氧、激素、茶碱 7.完善病史、查体、相关检查，进一步明确病因，针对性治疗 定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6月内的再住院率50％，5年病死率高达60％。 冠心病 老年人 高血压 老年性退行性心瓣膜病 风湿性心瓣膜病 青、中年人 扩张型心肌病 急性重症心肌炎 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次／min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布湿性罗音和哮鸣音。 (1)持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。 (2)组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速110次／min；③尿量显著减少(20ml／h)，甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 (3)血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数(CI)≤2·2 L·min-1·m-2。 (4)低氧血症和代谢性酸中毒。 临床表现--严重程度分级 急性左心衰的临床程度床边分级 1.体位 采取坐位或半坐位，双腿下垂，以减少静脉血回流 2.纠正缺氧 鼻导管及面罩吸氧，维持血氧饱和度95%以上，效果不好情况下可应用无创通气。 3．吗啡 皮下注射5~10mg，紧急时可静脉注射3~5mg。禁用：意识障碍，低血压，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘。 4．利尿剂 呋塞米20~40mg静脉注射。 30min未起效加大剂量重复1次 5．多索茶碱或氨茶碱：舒张支气管，减少静脉回心血量（2014中国心衰指南未提及） 几点思考 1.急性左心衰是否都是“强心利尿扩血管”？ A.保证充分的通气、氧合和血流动力学稳定； B.积极早期应用无创通气； C.综合治疗：导尿有利于尿量统计，同时减少患者用力；进食及进水量的控制，保持大便通畅；营养支持。 2.目标性治疗：寻找病因、诱因，针对性治疗 A.心肌收缩、舒张能力减弱或负荷加重：前者包括：急性心肌梗死、扩张性心肌病、重症心肌炎、肥厚性心肌病、高血压性心脏病、冠心病，后者有：高血压危象、输液过多。 B.心脏瓣膜病变：不同瓣膜病变所致病理生理学改变不同，例如主动脉瓣狭窄严重狭窄：禁忌扩张血管，风心二窄，利尿为主 C.心律失常 D.全身性疾病：严重贫血、甲亢 3.舒张性心衰的特点 前者：常见于高血压性心脏病、冠心病、肥厚性心肌病，为左心室心肌顺应性降低，导致充盈期受损，心搏出量减少所致心衰。特点：典型的心衰症状和体征，LVEF正常或轻度下降45%,有左心室肥厚和或舒张功能减退的证据。 治疗：控制血压和心室率为主（优先推荐B阻剂和ACEI、ARB），避免过度利尿，不推荐地高辛，若合并收缩性心衰，