危重产科病人的麻醉课件.ppt

血容量：1.血容量不断增加，在孕28-32周将达到高 峰，血容量提高50%左右； 2.保水激素的分泌； 3.分娩末期胎盘的自体血回输(about 500ml) 大部分产妇面临容量过负荷的风险，扩容需谨慎。 循环高动力状态 循环的剧烈波动 仰卧位低血压 胎儿娩出后的腹压骤降 回心血量下降 循环虚脱 问题3. 直接造成孕妇出现室颤的发生的可能诊断？ a 一过性充血性右心衰竭？ b 一过性回心血量不足右心衰竭？ c 机械瓣膜卡瓣？ d 羊水栓塞？ 支持a观点的理由： 1.孕产妇在妊娠末期本身存在着循环高动力的特点，且存在胎盘的“自体输血”，胎儿娩出后，大量血液从母胎循环进入母体循环，造成右心负荷的急剧增加，导致原本存在的“二尖瓣相对狭窄”加重，出现右心衰竭。同时由于左心回心血量的不足和产妇本身存在的房颤和快速心室率，导致左心前向输出量锐减，出现低血压。 2.在复苏后30min左右，做颈内静脉穿刺置管，发现颈内静脉回流迅速，虽未测颈内静脉压力，但高度提示颈内静脉压力升高 支持b观点的理由： 1.胎儿剖出后，导致腹压骤降，使循环血液大量积聚于腹腔内，导致回心血量锐减，本身“二尖瓣相对狭窄”，进一步降低了左心的回心血量，导致前向血流不足，心肌缺血，使本身的心律失常加重，最终导致室颤 2.虽然使用了压迫袋，但是这种趋势不能完全避免 c观点: 低血压发生突然，且机械瓣本身存在一定问题，突发的卡瓣可能很大程度的降低左心回心血量进而产生上述现象。 支持D观点的理由： 尚不能排除 虽然，该种情况发生，存在着几种诊断的可能性，但是在对症支持治疗中，依然应该遵守前面提到的“普遍性原则”，即对于诊断未明的疾病，切忌使用对一种诊断结果有效，而对另外结果产生有害效果的处理措施。 1.复律 2.心脏支持治疗 3.利尿 4.激素治疗 5.纠正电解质酸碱失衡 6.谨慎扩容 问题4、还可以改进哪些措施，帮助诊断和治疗？ 1.该产妇在发心衰前在外院治疗一段时间，然而外院的治疗措施尚完全不清楚，是否进行过强心、利尿、控制输液等对症治疗措施尚未可知。 2.在动脉穿刺置管后，是否可以先行血气检查，发现酸碱电解质失衡，先处理血气问题，再行麻醉和剖宫产术？ 3.是否可以先行颈内静脉置管，并测颈内静脉压力，通过CVP监测来反应右心状况，以便及时调整治疗措施？或置PAC管测CO等？ 4.围术期B超监测，最好使用TEE? 谢谢！ * 打算从孕产妇的主要死亡因素着手，介绍危重产科的麻醉管理。 1 妊娠合并心脏病的死亡率近年有所下降，目前可能已经成为第三或者第四位死因 2 羊水栓塞是罕见的并发症，真实死于羊水栓塞的产妇是很少的，不构成孕产妇的主要死因。 3 产褥感染和麻醉关系不大，本文不打算介绍 4 百分比是2010年我国孕产妇死因百分率 孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率和人均期望寿命被世界公认为评价社会经济发展、国民健康状况和社会公平性的重要指标。全球不同国家和地区因经济发展水平不同，孕产妇死亡率存在巨大差异。高收入国家平均孕产妇死亡率为20／10万，中低收入国家为400／10万， 在2000年9月联合国首脑会议上，189个国家领导人承诺并签署了《联合国千年宣言，中国也对世界做出了庄严承诺。改善孕产妇健康，2015年将孕产妇死亡率在1990年基础上降低3／4,（从96/10万下降到23.7/10万）是千年发展目标5(MDG-5)的任务。为实现MDG-5，虽然各国政府不断努力，但成效仍不明显。 虽按2006—-20lO年全国孕产妇死亡率的年平均下降速率计算，中国可能在2015年实现MDG-5，但我们必须清醒认识到，相对低位的孕产妇死亡率下降的难度更大，且容易反弹 针对主要的孕产妇死亡因素努力，是降低孕产妇死亡率的有效办法 提升围产期麻醉处理水平，对于降低孕产妇死亡率有重要意义。 胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500ml者称产后出血，是分娩期严重的并发症，目前仍居我国孕产妇死亡原因的首位，多发生在产后2h内。短期内大量的阴道流血可引起失血性休克，如抢救不及时，可发生急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血。 产科出血常见的病因包括产道因素，胎盘因素，子宫因素，和凝血功能。产道损伤引起的出血，麻醉医生是很少碰到的：做剖宫产一般不损伤产道。胎盘因素是常见的原因，包括前置胎盘，胎盘植入，胎盘早剥，胎盘残留。宫缩乏力术中也不少见。剖宫产讲究“321”：3位数的收缩压，2位数的心率，1个结实的子宫。宫缩乏力可导致阴道大量出血，而且从术野极难观察到，等你发现的时候，已经血流成河了。催产素常用。但是合并心脏疾患的孕产妇使用催产素要小心谨慎，催产素可显著的增加肺动脉压，降低外周循环阻力，降低舒张压，减少心肌氧供。对于已经有肺动脉高压的患者，或者缺血性心肌病的患者是非常不