nho[医药]腹痛02.docVIP

临床策略: 对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见。 美国急诊医师协会（American College of Emergency Physician, ACEP）(american college of emergency physician, ACEP)的初始目的。编写委员会决定进行修订，集中与评价腹痛病人的关键问题。希望这种新的编写思路不仅改进病人的诊治，亦利于未来的科学研究。 与最初的策略不同，修订后的策略没有详尽的介绍如何评估及治疗腹痛病人，而是提出有关这方面研究的重要结论。修订后的策略所提出的推荐意见，尽量依据科学研究结果，而不是专家小组的共识。循证医学没有制定急诊科诊治病人的标准。另外，将用于确诊腹痛病因的化验及影象学资料列入在修订后的策略中。 每年美国有近5百万病人以腹痛为主诉来急诊科就诊，在某些地区这种主诉占急诊科就诊病人的5%～10％。急腹症病人的病因谱相当大，有的病情很轻可以自愈，有的危及生命。虽然有许多病人的病情不致危及生命，但如对严重病情不能及时诊治，则可导致严重的灾难性后果。老年病人对这种严重病情特别危险。急腹症病人不能找到原因的为数不少，研究显示约30％病人不能作出明确的病因诊断。 对于急诊科的腹痛病人，没有单独的好方法依据症状和体征作出诊断与治疗，因此不能依此写出临床策略。然而，实用的策略可以依据常见的症状体征帮助确定多数严重的危及生命的状况。许多关腹痛的医学文献综述都是针对某一种具体疾病，几乎没有叙述全面腹痛的综述。已有的腹痛报道，主要是回顾性的，是诊断某单一疾病的，几乎没有有涉及在急诊科对原因不明腹痛的鉴别诊断的文献。显然，今后需要分析急腹症病人症状、体征、实验室及影象学检查的相互关系。 有用的辅助检查取决于许多因素：预测的可能性、检查的特异性与敏感性、及疾病的流行病学情况。许多常用的化验及影象学检查对确诊既无敏感性，亦无特异性。急诊医生应该了解这类检查的局限性，只能选用那些有利诊断与治疗的检查。这些检查列表于后面附录中。 适用标准 临床策略适用于急诊就诊的急腹症病人。 不适用标准 1. 儿童 2. 已知有意外创伤病人。 3. 后3 个月的妊妇或产后1个月的病人。 方法学 在Medline上检索自1990年1月至1999年1月，有关在急诊科处理急腹症病人的论文。关键词包括有关体检技术（如听诊）及某种腹部疾病（如胰腺炎）。每一个腹痛病人均有可靠的放射及化验依据。1990年以前有价值的文章也被采用。专家小组分析这些文章以用于修订策略。至少有两个专家小组成员参与分析制订下列可靠标准。 A级证据：干预性研究包括临床试验；观察性研究包括前瞻性一组研究；综合性研究只包括随机临床试验的荟萃分析。 B级证据：观察性研究包括回顾性一组研究；病例对照性研究；综性性研究包括其它荟萃分析。 C级证据：典型病例分析；观察报告包括病例组，个案报导；共识意见包括已发表的专家组共识。 有明显缺陷或设计偏差的文章降低1级使用。 根据如下标准确定推荐意见的等级： 循证医学标准级 一般均可接受的原则，处理病人具有高度临床可靠性（如根据A级证据，或直接能说明所有问题的B级证据中具有肯定正确的证据）。 指南级 处理病人的推荐意见是可确认一种特殊的策略，或一批处理策略，这些策略具有中度临床可靠性（如根据能直接说明问题的B级证据、决策性分析得出结论，或很强的C级证据共识）。 可选择级 处理病人的其他策略，是根据初步的，非结论性的，或有争议的证据，或没有已发表资料支持的，或根据专家小组的共识。 提出制定急诊医学临床策略的理由及所用的方法以枚不胜举。该策略是ACEP临床策略制定过程的产物，包括专家的综述，现存文献；如得不到有关文献，则采用急诊医生的共识。专家观点来源于急诊医生，其他专科医生如外科，以及其他专业团体，如美国家庭医师学会、美国妇产科协会及急诊护士协会。采用他们的意见，加强与提高本策略的编写，临床策略计划每3年修订一次；但如有特殊技术或临床环境改变时，可提出临时性意见。 应用范围 供在急诊科工作的医生应用。 鉴别不清腹痛的诊断 在急诊科最常遇到的问题是鉴别不青腹痛（UDAP））m白细胞扫描 放射性标记白细胞扫描很有效，敏感性为98%，特异性为95%。 锝99m球蛋白扫描 敏感性为98%。但因术前检查很费时间，且有许多非特异性发现，故此项检查很少被人采用。 白细胞计数与C—反应蛋白 这两项数值增高，不敏感，特异性更差。 【腹主动脉瘤】 CT与超声波检查 对确定动脉瘤存在的敏感性为100%。对病情稳定的病人，CT能清楚显示有渗漏的动脉瘤。对病情不稳定病人，外科医师不能等待正式报告，应及时处理，否则会延误病情。床旁超声有助确定与排除诊断。 MRI 能清晰显示主动脉瘤的轮廓