香港的医疗护理与融资改革.PDFVIP

原載《HKCER Letters》一九九九年五月至七月第五十六期 香港的醫療護理與融資改革 王于漸 1. 引言 港府年初發表諮詢報告《香港醫護改革─為何要改？為誰而改？》（下稱《報告》）， 建議設立全民強制性社會保險制度，由病人自由選用服務，令公、私營服務得以公平競 爭。保費由個人和政府分擔，費率結構內含重新分配收入的因素以求平等。哈佛報告指 出了現存的弊病和改革的急迫性，惜有關建議香港並不適用。本文提供了另類的選擇。 2. 非改不可？ 香港的醫護制度確有改革的必要。在現行制度下，政府擔心長遠來說財政上難以負 擔﹔用者則不滿服務質素。公營服務輪候費時、服務態度欠佳、缺乏選擇；私營服務則 收費高昂、質素參差。 不同醫護專業之間存在著藩籬，限制了私營服務的競爭。公立醫院服務雖有改善， 但用資源堆砌成就，長遠難以維持。公共醫護開支近年步步高昇，在本地生產總值中的 比例在1989年是 1.7% ，至1996年已上升至2.5% 。港府若堅守《基本法》「量入為出」 的理財原則，隨著醫護開支在政府預算中的比例上升，其他民生開支將被迫削減。 由於缺乏可靠數據，哈佛報告的預測難以作準。也正因此，該報告建議設立醫療政 策及經濟研究所實有必要。但不應以數據不足為由延遲變革，否則只會增加社會的負 擔。本文因應這項困難，建議在改革方案內設置資訊回饋制度，初期循序漸進，視乎成 效以修正其後的變革。 醫護融資必須求變，原因是出生率低、壽命延長、社會富裕，糖尿病、心臟病、中 風、癌症等慢性病、以及長者護理日漸成為醫護主要的負擔。服務重點應及早由治療轉 向預防，開展教育，促進早期防治。 與此同時，公、私營服務各自為政，造成醫療服務的某些領域質素參差。哈佛報告 所謂的「分裂隔離」(compartmentalisation)狀態亦存在於基層醫療、secondary care 和 tertiary care 之間。 1 公營服務方面，醫院管理局(簡稱「醫管局」)靠行政指令分配資源。近年雖已改善 了醫院的服務和管理，但也因而引來私營部門的病人，增加本身的負荷。 部分醫護服務質素低落，原因往往是選擇太少。市民使用公營服務，只須付出象徵 性費用，真正的代價是長時間輪候。趕時間者只能光顧收費高得多的私營服務，否則只 能對公營服務逆來順受。大多數人還是光顧私家醫生。 私營服務的資源也失調。由於公營服務廉宜，私家醫院空置率高。公、私營服務經 常重疊。私營服務則競爭不足，成本高、質素參差。應降低市場屏障，放寬醫生刊登廣 告的限制，讓醫生自由在公共屋村開辦診所及增加醫與藥的分工。 3. 融資方式 已知的醫療融資方式不外三種。 1. 由公共直接資助與提供服務 政府用稅收直接提供醫療服務。用者可能要支付部分費用，但大部分成本由稅收承 擔。在香港的漸進稅制下，政府直接提供服務能夠達到平等的目的。但香港稅基狹窄而 稅率低，政府若「量入為出」，也就很難增加醫療開支。而且，政府提供服務通常效率 低。香港公立醫院大部分經費來自政府，但門診服務則主要由私營部門提供。 香港公營醫護最大的「優點」在於平等，沒有人因為無力付費而得不到護理；但也 存在著公營服務常見的弊端。用行政命令分配經費令資源流向失當；用戶幾乎無須付費 則導致需求過度。加上缺乏適當的監察機制，難以控制成本。而員工一旦缺乏經濟誘因， 服務很可能下降。 2. 由私營保險付費給供應者 醫護費用或直接由用者支付給提供者，或間接由私營保險公司從保金支付。但為免 用者逆向選擇(adverse selection) ，私營保險通常不會毫無選擇地接受所有人投保， 也不會承擔全部醫護費用。而全私營的保險凡事靠收費，老弱殘疾和經濟欠佳者受到排 斥，資源流向有能力付費者，造成差距。 3. 由公帑全部或部份承擔保金 保險制度仍有資金時，醫護開支由用者繳付的保費承擔。但其中可能部分或全部由 政府承擔。保險公司直接對服務提供者支付用戶的費用。美國即主要用這種方法，用戶 2 透過支付保金，間接支付醫護費用。原則上，利用保險以融資可以做到既平等又有效益， 有很多國家採用。但弊病是容易有道德危險，推高成