清洁生产示范企业申请表.docVIP

附件2： 清洁生产示范企业申请表 申报单位： （盖章） 申报日期： 工业和信息化部节能与综合利用司制 填表说明 “所属行业”请按照国家已发布清洁生产评价指标体系的行业进行划分。 2.“清洁生产工作已取得的经济和环境效益”需附测算说明。 3.“企业清洁生产典型做法和亮点”需结合企业推进清洁生产工作实际，选取在推进清洁生产过程中具有示范意义和推广价值的做法进行梳理和总结，示范点可从以下任一角度进行总结（不少于2000字）： (清洁生产管理制度建设 (原材料优化调整 ③技术工艺装备创新和改造升级 ④产品生态设计 ⑤资源高效利用 ⑥其他方面 4.“定量定性指标”按照国家发布的行业清洁生产评价指标体系中的定量和定性评价指标项目逐项填写（以2010年或2011年企业实际指标填报）。附评价结果计算过程说明，说明每一项单项指标的数据来源和具体计算过程。 5.“省市核定企业得分”一列以及最后一栏为省市工业主管部门填写。 清洁生产示范企业申请表 申报单位名称 所属行业 单位性质 □ 国有企业 □ 国有控股企业 □ 外资企业 □ 合资企业 □ 私营企业 □ 其他 联系人 职务 手机 座机 传真 电子邮箱 企业生产地址 邮编 企业注册地址 邮编 企业产业政策符合情况 企业近三年主要污染物达标排放和排污总量控制情况 清洁生产工作已取得的经济和环境效益 企业清洁生产典型做法和亮点 定量 指标 一级指标 权重 二级指标 单位 权重 评价基准 企业实际值 企业自检得分 省市核定企业得分 定性 指标 一级 指标 指标分值 二级指标 指标分值 企业自检得分 省市核定企业得分 定性定量指标总得分 申报单位承诺： 关于清洁生产示范企业的申报内容准确，相关证明材料真实。 法人（负责人）：（签字） 单位名称： （公章） 年 月 日 省级工业和信息化主管部门核定意见 经核定，企业达到××行业清洁生产评价指标体系“清洁生产先进企业”水平。 省级工业主管部门公章： 年 月 日