恶性心律失常的治疗经验.杨敏PPT.ppt

有关恶性心律失常的一些问题 心血管内四科 杨 敏 恶性心律失常 定义： 恶性心律失常即致命性心律失常，包括 ①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ⑤心室扑动或(和)心室颤动。 室上性：心房颤动或室上速伴预激前传。 （以上均是宽QRS波心动过速） 缓慢型：严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。 血流动力学影响 恶性心律失常 快速性心律失常急诊处理程序 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征(休克、意识)，判断这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定 （快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分） ——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：一般有以下四种情况 ——房颤/房扑 ——窄QRS心动过速 ——稳定的宽QRS心动过速（如何鉴别） ——室性心动过速（单形）；多形多不稳定。 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 窄QRS心动过速： ——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷，食道调搏 ——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 ——按室上性心律失常治疗 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要鉴别诊断：病史、12导联心电图、食道调搏 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传或束支阻滞，按室上速处理。少部分为室上速伴预激前传。 血压好，使用普鲁卡因胺、胺碘酮、心律平，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮。无效或无法明确诊断时可考虑电转复。 注意：室上速伴预激前传，不应使用维拉帕米、洋地黄、B受体阻滞剂等，可抑制房室结传导，使旁道前传比例增加，恶化动力学。 常见的几种宽QRS波心动过速的心电图 常见的几种宽QRS波心动过速鉴别 1，室性心动过速，80％，宽QRS波心动过速最常见的原因 2，室上速伴异常心室内传导，15％～30％ a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞 b.室上速伴预激： c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与室性心律相同 d.因药物或电解质导致的宽QRS波： 药物：Ia、Ic、胺碘酮 有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性单形性室速 Ic类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为1:1传导而出现宽QRS波 电解质：高血钾可引起QRS波增宽 3，心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏 Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序 其敏感性达99%，特异性达97%。 按照这个程序，如果心电图表现出下述4个室速标准的任何一个，即可诊断室速 1. 所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同向性)。 2. 如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点 大于100ms。 3. 出现房室分离。 4. 在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准。 室房分离 胸前导联负向同向性： VT诊断的特异性和敏感性均为100％ QRS波形态（特征性图形） 如QRS波呈RBBB图型： V1导联 ① rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传 ②R， Rs，或R时限30ms：VT “丑征” （ugly sign）：VT 心电图宽大畸形QRS波中出现明显的顿挫或平段， 当顿挫或平段持续时间≥30ms时即称为丑征。 1990-Moulton提出。 SVT伴差传 丑征 如QRS波呈LBBB图型 V1导联 ① rS，QS, r波较窄，s波无顿挫 SVT伴差传 ② r波较宽，时限30ms，s波降支有顿挫或QRS波起始至“S”的最低点 60ms VT