保险公司重大疾病险相关事宜解答模板课件演示文档幻灯片资料.ppt

汇报目录 定义 重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。根据保费是否返还来划分，可分为消费型重大疾病保险和返还型重大疾病保险。 重大疾病特征： 一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活； 二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用 重大疾病保险用途： 一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用； 二是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境 六种必保的疾病 以下重疾由中国保险协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病 1.恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）； 2.急性心肌梗塞； 3.脑中风后遗症（永久性的功能障碍）； 4.重大器官移植术或造血干细胞移植术（须异体移植手术） 5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术，须开胸手术） 6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期，须透析治疗或肾脏移植手术 汇报目录 六项基本生活技能： （1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣； （2）移动：自己从一个房间到另一个房间； （3）行动：自己上下床或上下轮椅； （4）如厕：自己控制进行大小便； （5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中； （6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。 肢体机能完全丧失 ： 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。 永久不可逆 ： 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复 专科医生 ： 专科医生应当同时满足以下四项资格条件： （1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》； （2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册； （3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》； （4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。 汇报目录 购买重大疾病保险目的 抵御人生最大风险的利器 –—人一生罹患重疾为72.18%，花费》10万元 保障数字化、确诊即给付 –—确诊即赔付，减轻医疗负担 强制储蓄、专款专用 –—保险保障是一个过程，而非一个片段 （重大疾病风险是不可预知的，谁也不能断言自己何时会得病，我们不能等自己第四个馒头吃饱后来埋怨不该吃前三个馒头，我们也不可能一上来就吃第四个馒头。） 重大疾病保险人人都适合 1）社保只报销因疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能报销；社保不对非工作期间发生的意外伤害和意外医疗责任进行赔付；无论意外身故还是疾病身故，社保都是没有身故赔偿的，身故后只是返还当时个人账户的金额，而这部分的金额是很少的。 　　（2）中国的社保报销或者单位报销首先是一个先支出再补偿的概念，这就意味着即使属于赔付范围，你也必须先开支出去多少，才能在这个基础之上报销回来多少，而且我们报销的数额不会大于开支总额。不在公费医疗药品清单目录上的进口药和营养药是不能报销的。 　　（3）社会医疗统筹基金对医保人员的保障是“保而不包”的，社保有起付线限制，额度内的费用需要自付，住院费用和大病医疗的自付比例和金额相对都比较高。 　　（4）社保重在保障，支付的标准是以保障被保险人基本生活为前提。对于追求高品质的人群来说是远远不够的。 汇报目录 一、有医保，商保还有必要吗？ 商业重大疾病险种是不需要按发票报销的，是给付型保险，只要在医院确诊是重大疾病，就可以拿着医生的诊段书到保险公司申请理赔，保额多少，就能获得多少金额的保险金。用理赔得到的保险金，继续治疗。 而社保中的重大疾病其实是凭发票报销，由医院直接和社保中心结算，按发生的费用符合要求的部分报销，剩下不报的部分，医院出具发票清单。  二、医保，商保看病医院范围有何不同? 社保看病是要在指定医院，也就是医保本上写明的医院和抚顺市规定的社保定点医院接受治疗，所花费用才能在医疗结束后到社保享受报销。 商业保险原则上是没有医院限制的，只要是二级（县级医院）及二级以上公立医