英美mrsa指南比较.pptVIP

美国IDSA万古霉素治疗指南和英国预防及治疗耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南 背景介绍 是由美国传染疾病学会、美国卫生系统药剂师协会和传染病药剂师协会达成共识的推荐指南 该指南系根据万古霉素给药剂量、药物浓度监测(TDM)、患者预后的循证医学证据和专家组关于其药动学、药效学和安全性的意见制定，仅用于成人患者 美国指南推荐强度标准 ⅠA.强力推荐执行的指南,且由精心设计的实验，临床或流行病学研究支持 ⅠB.强力推荐执行的指南,由某些实验，临床或流行病学研究支持但拥有很强的理论原理 ⅠC.要求执行的指南，由联邦或州法规、标准或代表协会授权的既定标准 Ⅱ.建议执行的指南，由建议性临床或流行病学研究(非限定性的)支持，或拥有理论原理 万古霉素被指南推荐用于治疗G+菌包括耐药菌，具有强抗菌作用，MRSA、青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和氨苄西林耐药肠球菌等所致重症感染 但是由于万古霉素的治疗指数低，即治疗浓度与中毒浓度范围接近，且早期产品纯度不高，肾毒性和耳毒性较为常见，应用时常规进行药物浓度监测(TDM)，以调整给药方案，达到安全、有效个体化用药 万古霉素用药剂量及MRSA耐药(1) 美国IDSA指南提出： 近年来金葡菌对万古霉素敏感性下降，即MIC有升高趋势，治疗该类病原菌所致血流感染或医院获得性肺炎的失败率明显升高；万古霉素治疗MIC为4mg/L者的失败率可达60% 英国指南提出： 金葡菌对万古霉素和替考拉宁产生临床耐药，致使糖肽类对金葡菌的MIC值升高，是考虑促成MRSA出现的原因，因为这种耐药情况的出现，驱使了临床应用昂贵且不熟悉的新制剂 万古霉素用药剂量及MRSA耐药(2) 美国IDSA指南推荐：万古霉素初始剂量应根据患者实际体重计算，包括肥胖患者。然后根据实际血药浓度调整剂量，以获得目标治疗浓度。与间断给药方案相比，持续输注并不能有效改善患者预后(证据等级II，推荐强度A) 英国指南推荐：假设1株MRSA是氟氯西林敏感金葡菌，那么氟氯西林减量治疗比选择加大剂量治疗，过程更安全，除非当地监测的院内及社区MRSA感染比例非常低，当前英国已公认该结论(推荐等级II) 美国指南的万古霉素峰浓度与谷浓度 美国IDSA指南推荐： 检测万古霉素谷浓度是监测其用药有效性最精确和最实用的方法。万古霉素血药谷浓度应在第4次给药之前，即血药浓度达稳态时进行检测(证据等级II，推荐强度A) 为了提高药物的组织渗透能力，以增加达到最佳血药浓度的可能，病改善复杂性感染(如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性金葡菌肺炎)的临床预后，推荐万古霉素血药谷浓度应维持在15-20mg/L。如果MIC＜1mg/L，万古霉素浓度在该范围内，绝大多数患者可达到AUC与MIC比值(AUC/MIC)＞400(证据等级III，推荐强度B) 英国指南提到的关于万古霉素治疗及浓度： 有证据表明，高剂量的万古霉素并不能改善肾病患者的预后，造成这种结果可能与其他生物因子有关，但也说明其他制剂在治疗MRSA感染时也需要像万古霉素MIC值保持在1-4mg/L之间一样，因此用药物治疗MRSA时需要不断地测量其MIC值 万古霉素达到血药高峰浓度(20-25mg/L)却未取得预期的效果，说明高剂量和高血药浓度并不适用于异型中敏金葡菌(hVISA)和MIC升高现象。实验数据分层基于万古霉素谷浓度和AUC，研究中MRSA致病的卫生机构获得性肺炎患者不分存活和死亡患者，且未证实治疗需要高血药浓度 两国指南关于使用万古霉素时的其它建议 对于重症感染者，为了快速达到AUC/MIC＞400可考虑予以25-30mg/kg的负荷剂量(证据等级III，推荐强度B) 对于肾功能正常者(肌酐清除率为70-100ml/min) ，当万古霉素MIC≥2mg时，常规剂量不能达到AUC/MIC＞400，则应考虑替代治疗，当MIC＜1mg/L时，万古霉素剂量为15-20mg/kg，1次/8-12小时，可达到建议的谷浓度 通过监测万古霉素的谷浓度以减少肾毒性，特别适用于大剂量治疗以维持谷浓度在15-20mg/L或具有发生肾毒性危险的患者 两国指南关于万古霉素异同总结 英美两国指南同时指出： 近年来金葡菌对于万古霉素敏感性下降，即MIC有升高趋势，且出现少数hVISA和VISA 使用万古霉素治疗MRSA感染时，应反复监测血药水平 此外，英美两国指南对万古霉素肾毒性给予了不同解释 美国指南定义患者应用万古霉素数日后又多次(至少连续2-3次)明确的血清肌酐升高且无其他原因可解释，则考虑为万古霉素引起的肾毒性 英国指南指出万古霉素的肾毒性可能与氨基糖苷类联合用药有关 综合美国IDSA万古霉素用药指南以及英国MRSA用药指南的结论，近年来金葡菌对于万古霉素敏感性下降，即MIC有升高趋势，且出现少数hVISA和