[医学]传染病学 问诊专题讲座.pptVIP

问 诊 问诊的的概念与重要性 问诊（inquiry）——是指医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。解决病人诊断问题的大线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。 通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。也为随后对病人进行体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定，如感冒、支气管炎、心绞痛、胆道蛔虫症等。相反，忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型的症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。 采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性在医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正常的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。 问诊可分为：⑴、全面系统的问诊；⑵、重点问诊。 重点问诊主要应用急诊和门诊。全面系统的问诊用于住院病人。初学者自然是从学习全全面系统的问诊开始。 问诊的方法与技巧 要有高度的同情心和强烈的责任感：态度和蔼、关心和体贴病人。尊重病人的人格和感情，真正取得病人的信任，建立良好的合作关系。避免对病人忌讳的提问。（工作单位、是否公费医疗、传染病等等） 要语言通俗，防止暗示：最好不要用医学术语问诊，“腹痛”“腹泻”“里急后重”，但在病历书写中一定要用医学术语，不能用通俗语言。不能暗示，腹痛向哪里放射。应问还有其他部位痛吗？ 要全面了解，重点突出：病人诉说离题太远，要及时巧妙引导病人回到疾病有关的话题中来，不要生硬地打断病人的话，引发病人的对抗情绪。对病人应耐心启发。对病人诉说病情较为零乱时应注意分析归纳。 要注意病史的可靠性，及时核实可疑情况：如病人说过去患过肺结核，要询问做什么检查，服什么药？ 对危重病人不能按常规状态进行：扼要询问、重点检查后立即抢救。病人脱离危险后再补充询问。 要善于应对特殊情况和特殊病人： 儿童的问诊　 多由家长或保育人员代述，所提供的病史供参考。 问诊时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病面引起的焦虑心情。认真地对待家长所提供的每个症状。 ５岁以上的儿童可让他自己补充叙述一些有关病情的细节。 在交谈时仔细观察患儿是否由于害怕住院、打针等而不肯说实情。 精神异常患者的问诊　 完整的精神科问诊包括两大部分内容，病史采集和精神检查。 对缺乏自知力的患者，多由家属或相关人员中获得，最好从多个亲属中获得，提高可靠程度。 问诊要在安静的、不受干扰的房间进行。要让病人自发地谈。 结合医学知识综合分析，归纳整理后记录。 与患者的交谈、询问与观察属于精神检查的内容，可作为病史的补充。 文化程度低下和语言表达障碍患者的问诊 问诊时语言应通俗易懂，减慢提问的语速，注意必要的重复及核实。 患者通常对症状耐受力较强，不易主动陈诉。 对提出问题可能并不理解。（“是”，“好”，“有”） 语言不通者，最好找翻译如实翻译，勿带倾向性。 体语、手势加上不熟练的语言交流，反复核实。总之：只有理论学习结合实际反复与练，才能较好地掌问诊的方法与技巧。不能机械的一成不变问诊的方法与技巧，应机敏地有关具体情况灵活把握。 重点问诊的方法 重点病史采集是指针对就诊的最主要问题进行问 诊，并收 集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。要求已经学习和掌握了全面问诊的内容方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。 主要用于门诊和急诊。 选择那些对急需解决的疾病问诊。简洁的形式问诊。 随着问诊的进行，要逐渐形成诊断假设，判断可能患病的系统、器官。选择相关内容进行问诊。 是否询问家族史、个人史等等，决定于医生的诊断假设。 问诊的内容 (重点) 一般项目（general data ） 主诉（chief complaints) 现病史(history of present illness) 既往史（past history） 个人史（personal history ） 婚姻史（marrital history ） 月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） 家族史（family history） 一、一般项目 （general data ） 姓名 性别 年龄 出生地 民族 婚姻 工作单位 家庭地址 职业 入院日期 病史陈述者、年龄不能用成人或儿童代替。