[医学]老年人NSAID相关胃肠病11.pptVIP

老年人NSAID相关胃肠病 川大华西医院 林世富 非甾体类抗炎药（ NSAID） NSAID是一种抗炎、止痛、退热和降低血小板黏附作用药物。其用量增多，必然胃肠道副作用(GI)随之增加。NSAID所致胃肠黏膜的损害称之NSAID相关胃肠病。 据统计，65岁以上老年人群，是药品的最大消费者，占处方药品的23%~40%、非处方药的40%~50%，其中1/2是未经医生认可或指导下服用。而在非处方药中NSAID和泻剂是世界上用量最多的列居前两位。 随着科学技术水平的不断进步，社会经济和生活条件的改善，我国人口的平均寿命有了显著增长，据第四次全国人口普查资料，60岁以上已达到11%，已进入老年型国家。 老年人具有一人多病的特征，常常同时具有多种慢性病缠身，接受不同科室临床医生处方用药，来减轻痛苦，提高生活质量。 NSAID的临床应用 世界上最常用的药物，每天大约有3000万人以上使用，其中50%老年人。 药物副反应占住院总数5%~7％，而NSAID占其中的30%。 其应用随世界各地众多老龄人口的增长及骨关节痛发病率的增高而相应增加。 NSAID也用于一些新的适应症，如心脑血管病及大肠癌的预防等。 NSAID按化学结构归类 水杨酸类： 阿司匹林 芳基乙酸类： 吲哚美辛（消炎痛） 已酰苯胺类: 扑热息痛（泰诺、必理通） 吡唑酮类： 氨基比林、保泰松 芳基丙酸类： 布洛芬（芬必得） 灭酸类： 双氯芬酸（扶他林） 其他类： 吡罗昔康（炎痛喜康） NSAID胃肠道损害危险因素 曾有胃肠道不良事件史（溃疡、出血） 4~5倍 年龄超过60岁 5~6倍 大剂量（超过常规剂量2倍） 10倍 同时使用糖皮质激素 4~5倍 同时使用抗凝剂 10～15倍 同时存在以上两种因素，GI毒性明显增加 老年人对NSAID敏感性相关因素 老年人胃组织学与生理改变 ?胃排空时间延长，可导致消化不良，在一定程度上影响药物的生物利用率。 ?胃酸分泌量及胃内酸度逐渐降低。 ?胃黏膜增生过盛，血管硬化 Hp随年龄增加而增加，65岁以上病人可达75%，Hp感染与大多数老年人症状性胃炎相关，Hp阴性胃炎常见无症状者，特别是中老年人。 影响老年人胃肠药物吸收因素 胃肠蠕动及排空速度减慢，NSAID在胃肠运行的时间延长。 胃肠血液供应减少，其血流量较青年人减少40%，减少或推迟药物的吸收。 胃肠液分泌及其所含成分减少、胃液酸度下降，影响药物溶解度。 胃肠黏膜上皮细胞代谢功能减退、增加药物对黏膜细胞的接触时间，致NSAID引起胃肠出血，炎症、溃疡等。 胃肠黏液分泌减少，常致便秘等。 影响老年人药物转运因素 老年人常有血浆蛋白偏低和生理性贫血。 药物运载时结合形式减少，游离型增多，药理作用增强之时不良反应也相应增强。 易发生药－药置换，与蛋白结合力强的置换结合能力弱者，NSAID可置换众多药物。 影响老年人体内药物分布因素 随年龄增长、躯体体积减少，衰老机体的组成成分发生改变，总体重中精瘦组织（骨骼肌、肝、脑、肾）和体液减少，脂肪增多。 男性老人脂肪组织从占体重地18%增长36% 女性老人脂肪组织从占体重地33%增长48% 老年人药物在体内分布主要取决于药物在脂肪和水中的溶解度。NSAID中水溶性药物在老年人组织中的分布可能减少，血药浓度较高；脂溶性药物在老年人组织内分布增多，作用持久而产生作用。 影响老年人药物代谢性因素 随年龄增长，肝脏体积因实质细胞减少而不断缩小，供血减少，对药物浓度的恒定有重要影响。 老年人药物代谢主要变化是清除率降低、药物转化酶减少、药物作用时间延长，易出现副作用。 老年人应用主要经肝脏代谢的药物时，应减少剂量，老年人剂量约为青年人的1/3~1/2。 影响老年人药物代谢排泄因素 随年龄老化，肾重量、肾单位数、肾小球细胞数和肾小管上皮细胞数均明显减少。 肾组织的形态学发生改变，可出现肾小球玻璃样变、动脉硬化及间质纤维化等。伴随着肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌和排泄功能均降低。 65岁以上肾血流仅为年轻时的40~50%，肾小球滤过率（GFR）仅为年轻时的60%。 NSAID引起胃肠道损害的机理 NSAID主要破坏胃黏膜屏障，包括上皮细胞屏障及分解黏液层、削弱黏液——碳酸氢盐屏障，为胃酸胃蛋白酶消化性打击打开了通道。 NSAID胃肠道黏膜损害机制分为 直接作用 —胃内酸性环境，非离子化NSAID直接吸收至黏膜上皮细胞内（中性），离子化后导致损伤。 间接损伤