[医学]评审路径妇幼2011张子平主任.pptVIP

二级妇幼保健医院行政组评审路径 第一站：会议室 第二站：病区检查流程 第三站：门诊检查流程 第四站：其他部门检查流程 第五站：行政组工作室 第一站：医院会议室 一、听取汇报 二、分工 三、请联络员按《医院需要提供的资料目录》要求提供材料 四、现场查阅资料 五、设区市卫生局提供： 1、评审当年该院满意度问卷调查结果，若当年未做可往前推； 2、评审期限一年内该院医疗事故鉴定结果； 第二站：病区检查流程 一、查看材料部分 二、现场查看 三、现场考核 四、模拟急会诊2个科室 五、依法执业 一、查看材料部分： 1、诊疗规范（3个科室）： 2、科室质控小组工作记录（3个科室）： 3、医院规章制度与岗位职责 4、目标管理责任制落实情况（3个科室）： 5、抽查5份运行病历了解大型设备检查项目自检查结束到出具结果是否超时。 二、现场查看： 1、值班在岗与抽查排班表 2、各类防范非医疗因素引起意外伤害措施落实（2个科室） 三、现场考核： 1、抽查5名医务人员掌握应急预案； 2、抽查3个质控员了解工作职责情况； 3、抽查3个科主任了解质控指标情况； 4、核心制度掌握情况（10人）； 5、医护人员对职业安全知识和处理程序的知晓程度；（5人） 6、尊重和维护患者合法权益知晓程度（10人）： 7、10名准备手术或特殊治疗患者对沟通及费用的知晓情况； 8、考核医护人员对安全意识和制度的知晓程度（3人）。 四、模拟急会诊2个科室： 五、依法执业： 1、运行病历查出报告人员名单； 2、开具临时医嘱人员名单； 3、科室命名是否规范？ 第三站：门诊检查流程 一、依法执业： 1、心电图、超声科、放射科出报告人员资质； 2、抽查8位从事母婴保健专项技术的人员资质； 3、科室命名是否规范？ 二、投诉中心：标识、公示：地点、电话； 三、医务人员职业安全设施设备 第三站：门诊检查流程 四、院务公开落实情况 五、暗访医技科室是否按时出具检查检验报告：检验、心电图、普通影像、超声常规检查项目自检查结束至出具结果≤30分钟； 六、抽查门诊每位医师每小时平均诊治病人数 七、检查每天门诊医师中主治医师以上人员比例 八、抽查门诊病历质量（10份） 九、暗访3位急诊患者了解首诊负责制落实 第四站：其他部门检查流程 一、传染病管理： 1、传染病知识技能考核（2人）； 2、网络直报落实情况： 3、抽查法定传染病报告率。 二、医务科检查《医疗过失行为上报软件》安装及上报 三、药剂科设备科现场查看突发事件物资储备：药品、器械 四、行政总值班处理问题能力； 第五站：行政组工作室 汇总评审材料 核实、评分、封存。 行政管理组需要检查的资料 1、保健院核定床位数：二甲≥50张，二乙≥30张编制部门文件和近3年年终报表 2、保健院卫技人员数：设区市级61—90人，县级41—70人，卫技人员花名册与工资册、延聘相关资料 3、助产技术服务机构证书 4、爱婴医院批准文件 5、《医疗机构执业执业许可证》正副本及相关中心审批文件 6、《母婴保健技术服务执业许可证》 7、卫生、安全、消防等部门提供的安全生产级别文件。 行政管理组需要检查的资料 8、床位与临床人员比例：1:1.7，卫技人员花名册与工资册、延聘相关资料 9、主要科室高级卫生技术人员配备的资料： 保健院有关聘任文件、证书、卫技人员花名册与工资册、执业证书、延聘、聘用等相关资料 10、2011年医院医疗事故鉴定资料（最好由卫生行政部门提供） 11、设区市卫生局提供评审一年内满意度调查结果：≥85% 12、保健院规章制度和岗位职责： 体现及时更新、符合实际、全面 13、保健院诊疗规范、常规、保健工作质量评价标准； 行政管理组需要检查的资料 14、保健院组织机构设置图表、中层干部人事任免文件、工作人员花名册：设置合理、起作用、每个部门都有人管； 15、院级领导分工文件：分工明确、各负其责；： 16、院级领导主要日程安排记录及工作记录： 17、院级领导不得兼任科主任：任命文件、暗访； 18、院领导、职能科室负责人管理知识培训记录； 19、院科目标管理责任制度和考核指标： 应突出医疗保健质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施；要求有制度、有考核指标、重点突出、全面体现院领导对科主任的要求、有落实 20、2010、2011年保健院根据目标落实情况奖罚记录 行政管理组需要准备的资料 21、医院中长期发展规划文件： （1）职代会通过规划的决议及规划下发文件 （2）全院公布 （3）发展规划要求与年度计划相呼应，体现通过每年工作计划的落实最终实现发展规划的目标 （4）每半年检查评估执行情况 22、2011、2012年度医院工作计划 23、2011年工作总结 24、2011年对年度计划和发展规划执行情况