[医药卫生]宫颈病变继续教育.pptVIP

宫颈病变诊断和研究的某些进展 中日友好医院 笪冀平 概 况 近二十年来，癌症的研究，包括宫颈癌病理学研究取得很大进展，欧美等国家的发病与死亡率逐渐下降。例如美国，每年死于宫颈癌的患者约4100人，占肿瘤死亡率的第13位。但国内的宫颈癌发病率不断上升和年青化（占妇女恶性肿瘤的第二位），成为国内研究和防治的重点课题之一。 宫颈鳞状上皮病变的病理学 鳞状上皮不典型增生 1 轻度不典型增生，累及上皮下1/3； 2 中度不典型增生，累及上皮下2/3； 3 重度不典型增生，累及上皮2/3以上。 原位癌及原位癌累腺 1 原位癌 2 原位癌累腺 浸润癌 1 微小浸润癌 2 鳞状细胞癌 宫颈鳞状上皮的非典型增生 病理学常用的术语“不（非）典型增生”其英文使用的是 Atypical Hyperplasia 或Dysplasia，这两个词的意义不完全一样，后者的意思“异型增生”比前者模糊。20世纪60年代初Dysplasia被定义为“所有比原位癌低度的鳞状上皮病变”称之为Dysplasia。WHO在1975年将Dysplasia分为3级，即1级：累及上皮的下1/3；2级：累及2/3；3级：累及全层，其表面仍覆盖一层“正常上皮”。这种方法容易掌握，被广泛接受和使用。 宫颈上皮内瘤（CIN） 最近20-30年来有关不（非）典型增生的研究证明“不典型增生谱系的概念”，就是说不典型增生- 癌是一个连续的病变谱系。并由此产生了“宫颈上皮内肿瘤”（Cervical Intraepithelia Neoplasm, CIN）的术语。CIN将宫颈上皮内的非典型增生分为1、2、3级，相对应不典型增生的轻、中、重度。尽管这一术语被广泛应用，不同意此术语的观点提出CIN-1级，甚至少部分2级病变可以消失，是可逆性的病变，使用CIN造成过度治疗。 CIN的基 本病理组织学特征 1 核异常：核增大、深染、多形性、大小不一、核膜增厚不规则、极性紊乱； 2 核分裂：很分裂象增多，可见异常分裂象及很分裂象的位置上移； 3 分化程度：宫颈病变可以出现上皮的分化不成熟、成熟及层化，注意分化与未分化细胞所占的比例和面积。 CIN分级特点 CIN-1 诊断性病理特征是病变位于鳞状上皮的下部，即下1/3，细胞核异形性及核分裂象存在但较轻，部分病变可见挖空细胞（HPV6/11感染），与周围组织比较似有界限。 CIN-2 细胞核异形性及核分裂象存在于鳞状上皮的下2/3，细胞核异形的程度较CIN-1重，核分裂象增多。 CIN-3 病变累及鳞状上皮的2/3以上，细胞核异形性明显，核分裂象增多，可见不典型核分裂，尽管存在不同程度和数量的层化/分化细胞，但达到CIN-3/CIS。 CIN3与原位癌 关于原位癌，WHO的定义是指“鳞状上皮的全部，或绝大部分细胞表现出癌的形态特点的病变”，其中仍然允许在粘膜表层保留一些分化细胞的存在。由于原位癌和重度不典型增生在定义上缺乏精确性，造成诊断中主观随意性的出现。 如前所述，此时病变很难鉴别CIN-3/CIS，而且二者在治疗原则上无区别，越来越多的学者不再对CIN-3/CIS进行进一步区分。 原位癌不是癌 The carcinoma in situ is not a cancer. 鉴别诊断注意事项-1 1 基底细胞增生； 2 未成熟鳞化与非典型鳞化的识别 ； 在鉴别诊断未成熟化生时，只要上皮细胞具有明确的异形性，无论表层有无柱状上皮细胞都应诊断CIN。 3 薄层鳞状上皮CIN的诊断：在宫颈病变的诊断中常见仅仅存在几层（如3-4层）细胞的上皮，且呈现明显核多形性与核分裂象。此时我们只能诊断CIN，不能分级。 鉴别诊断注意事项-2 4 伴有HPV6/11感染和明确挖空细胞，无高危HPV感染时，尽量“保守”。 5 在CIN的研究和临床诊断中，近年来常常使用免疫组化作为辅助手段。其中p53、Ki-67、P16较常用。有些研究认为P16是HPV具有致病活性的生物标志，用以鉴别ASCUS和LSIL/HSIL。 其它宫颈病变 息肉 腺体不典型性增生及原位癌（腺体位置正常，部分或全部上皮被恶性上皮取代，良恶性上皮界限清） 苗勒上皮乳头状瘤 宫颈的淋巴瘤样病变 尖锐湿疣 鳞状上皮乳头状瘤（乳头单个分离，无挖空细胞） 纤维上皮性息肉（被覆鳞状上皮，间质含有星形细胞和布规则薄壁血管） 宫颈息肉 宫颈的淋巴瘤样病变 临床病理特点：患者以不规则出血、白带增多为主要症状，妇科检查多发现息肉样增生。病理检查见大量淋巴细胞浸润，呈灶或片状，甚至淋巴滤泡形成。淋巴细胞成分较杂，有各个阶段的B或