妇科子宫内膜病变的超声治疗诊断.pptVIP

子宫内膜病变的超声诊断与病理基础首都医科大学 张丹教授 子宫内膜病变是妇科常见病之一。其临床表现相似，声像图表现又常缺乏特异性，即同一种疾病可出现不同的声像图改变，不同疾病又可呈现相似的声像图表现。因此，提高对子宫内膜病变的鉴别能力是妇科超声检查待解决的问题之一。 观察子宫内膜病变应选择子宫内膜增殖早期或阴道停止出血后的２～３天内，可见子宫内膜为正常的三线征。 正常子宫内膜的组织结构与声像图表现: 子宫内膜由被覆上皮、腺体及间质组成，分功能层和基底层。功能层占内膜层的2/3，随月经周期发生周期性变化；基底层直接与肌层相连，占内膜层的1/3，无周期性变化；正常情况下，基底层腺体可以长入肌层内，但一般不超过2mm。 在子宫内膜①增殖早期5－7天，声像图表现为线状强回声，厚度约2mm-4mm；②增殖中期8－10天内膜回声增厚，呈三线征或均质型中等回声；③增殖晚期11－14天内膜逐渐增厚，厚径约10mm，大约在排卵后48小时之内，功能层子宫内膜由低回声转变成强回声，三线征逐渐消失；分泌晚期有时可在强回声内膜与宫壁肌层回声之间有低回声晕，内膜回声进一步增加，呈椭圆形或蝌蚪形；月经期宫腔回声由不均质低回声至线状强回声。绝经后子宫内膜呈线状中等回声，厚度小于3mm。 正常三线征模糊,内膜开始增厚回声增强(从两边开始),说明即将排卵（用药期间除外），这只是暗示不是诊断。绝经后妇女出现阴道出血的监测 对绝经后妇女出现阴道出血的监测中，阴道超声对子宫内膜的检查有一定的意义。当子宫内膜厚度≤4mm时发生子宫内膜癌的机率极低，当≥5mm时发生子宫内膜癌的机会增加，可行诊断性刮宫以明确诊断。 5、子宫内膜增生过长为什么有的刮宫术后，会再次复发，因刮宫刮去的只是表层，而螺旋动脉及内膜肌层很难去除。宫腔镜可以将肌层全切除。 （二）子宫内膜癌： 子宫内膜癌是子宫内膜原发的、上皮性恶性肿瘤。 超声表现 １、子宫大小及形态　如未合并子宫壁病变，子宫形态规则，体积正常或增大。 ２、宫腔回声的变化　子宫内膜癌可占据子宫腔的一部分，也可充满子宫腔；宫腔回声可呈弥漫性增厚，也可为局限性增厚或呈息肉样，还可与正常子宫内膜回声无明显差异；可呈低回声，也可为不均质回声。 3、宫腔回声的厚径 子宫内膜癌多表现为宫腔回声增厚（19.6±9.6mm），其增厚程度明显大于子宫内膜增生过长患者（11.9±5.7mm）。Ⅰ型内膜癌和Ⅱ型内膜癌宫腔回声厚径无明显差异，高分化子宫内膜样腺癌宫腔回声厚径（22.0±10.8 mm）大于中低分化腺癌（16.4±6.4mm）。 4、彩色多普勒血流显像 与正常子宫内膜增殖早期血流相比，子宫内膜癌可表现为血流信号丰富，呈富血供型，也可表现为血流信号稀少，呈少血供型。富血供型可表现为高速低阻动脉血流；当子宫内膜增生过长与内膜癌并存时，可表现为低阻动脉血流与高阻动脉血流同时存在。 5、诊断依据 异常子宫出血伴有宫腔回声明显增厚、特别是无生育史者；宫腔回声增厚伴有低阻动脉血流或低阻和高阻动脉血流同时存在；宫腔回声增厚，RI＞0.5,诊刮病理为不典型增生；以及超声检查提示子宫内膜息肉，诊刮病理为不典型增生者均高度提示子宫内膜癌的可能。 6、漏诊与误诊 宫腔回声厚径未见明显异常、子宫内膜癌合并巨大宫壁病变、合并内膜息肉或粘膜下肌瘤，长期内膜增生过长的，易造成超声检查漏诊、误诊。 （三）子宫内膜息肉： 子宫内膜息肉的病理特点为间质纤维化，内有粗大的供养动脉。子宫内膜息肉药物治疗无效。 超声检查的时间： 于月经后或子宫出血停止后3 天内行经阴道彩色多普勒超声检查。 超声表现： １、子宫大小及形态　如未合并子宫壁病变，子宫形态规则，体积正常或稍大。 ２、宫腔回声的变化　典型的子宫内膜息肉与子宫内膜有清楚的分界线，通常为回声较强的舌形或类圆形结节，大小不一，位置以宫腔内居多，也可在宫颈内外口处。若息肉阻塞宫颈口可造成宫腔内分泌物滞留，息肉周边出现液性暗区。 ３、彩色多普勒血流显像　病变内有粗大的血管穿入，血流阻力也较螺旋动脉高，测值接近子宫放射 动脉，RI可达0.6。当息肉伴有较严重的炎症时，动脉血流的阻力可降低，RI＜0.6，甚至更低。 ４、癌变　非功能性内膜息肉及部分腺肌瘤样息肉内的腺体仅对雌激素有反应，其腺体呈增生过长样，故癌变的几率较高。 ５、诊断与鉴别　当宫腔内见回声较强的结节样病变伴粗大的穿入性血流信号，一般考虑子宫内膜息肉；但其与子宫内膜息肉癌变声像图表现相似，如诊断性刮宫为子宫内膜不典型增生，则不能除外息肉癌变。 三、间叶性肿瘤 间叶性肿瘤包括平滑肌肿瘤、子宫内膜间质和相关性肿瘤及其它间叶性肿瘤。 四、其它因素导致的子宫内膜病变 （一）子宫内膜炎： 急性炎症常见于产后、人流术后或宫腔内手术