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心肺复苏术新观点 靖江市人民医院 陈月琴 紧急救人应先“动手”后“动口” 根据美国心脏协会(AHA)最近更新的《2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南》，胸部按压被列为心肺复苏的第一个程序 这一最新国际指南的出版，标志着现代心肺复苏术问世50周年，其中最主要的一个新观点就是将成年人及儿科病人(新生儿除外)的心肺复苏程序从“气道、呼吸、胸部按压”改变为“胸部按压、气道、呼吸”。 心肺复苏面临的问题 心肺复苏的总体成功率仍不高 心肺复苏质量问题 公众普及率不理想 心肺复苏的总体成功率仍不高  这门技术经过50多年的发展，不断利用循证医学证据评价每一个步骤，不断优化与改进，复苏成功率不断提高，这是令人欣喜的。虽然短期的复苏成功率或自主循环恢复率提高明显，然而出院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并发症导致的预后不良仍然令人失望。 美国近期猝死人群调查：院外调查35万猝死者，只有1/3的人能接受到心肺复苏，到达医院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且无并发症的只有3.4%。 心肺复苏质量问题 按压次数 按压幅度 过度通气 按压次数  2005年指南中规定的按压频率是100次/分，实际操作和训练中经常过多地注意按压频率“100”这个具体数字 或者说经常注意按压快慢是否标准而忽视了按压中断，以致于每分钟内实际的按压次数不够。增加绝对按压时间同样可以增加复苏期间按压总数，而增加绝对按压时间只能靠减少按压中断的次数和每次中断的持续时间。 按压幅度 包括两个方面，即按压的深度和胸壁回弹是否充分，二者决定了胸腔内负压的程度，而胸腔内压的交替变化是心肺复苏过程中产生血流产生的原始动力（胸泵学说） 院外和院内心脏停搏的研究显示，CPR过程中40％以上的胸外按压未达到足够深度。研究观察了标准CPR第1分钟胸部按压的情况，发现按压者实际提供按压58次，而其中真正充分（按压深度≥3.8cm）的按压仅为32次。在复苏开始前两分钟内的心脏按压中，仅有19％～38％的按压能达到标准深度。而且在CPR过程中，胸壁回弹不充分的情况非常常见，尤其是按压者疲劳的情况下 过度通气? 临床观察研究显示，在医院外进行的心肺复苏术中救助者经常会使病人过度通气。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时对通气的要求是降低的，而且按压也会产生一些通气（动物研究发现单纯按压时通气/血流比是基本匹配的），如果此时给予大潮气量，有可能造成通气过度 公众普及率不理想 对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏 发展中的心肺复苏，任重而道远… CPR的优先次序ABC→CAB 之所以进行优先次序的调整，主要基于一些临床试验 增加按压/通气比值 2009年，有研究者尝试在复苏中增加按压/通气比值，减少按压中断时间，延迟插管或不插管，先心外按压后电除颤。其回顾性分析显示，在CPR方案改进后的12个月内，患者的未校正生存率及自主循环恢复率均较方案改进前36个月提高近1倍，其中88％的患者（共25例）出院时神经系统评分良好。 单纯的胸外按压 有临床试验比较了连续单纯的胸外按压与标准30:2的CPR，二者对心脏骤停患者1个月和1年的生存率方面的影响没有差别，甚至有的临床试验得出了连续单纯的胸外按压与标准的30:2的CPR相比，24小时和30天的神经功能正常的生存率有明显提高。另外一个多中心前瞻性研究发现，仅接受胸部按压的院外心脏停搏患者神经系统预后优于传统CPR 心脑复苏 基于类似的结论，有学者提议应对CPR与心脑复苏（CCR）两个概念进行区别。CPR的A（开放气道）、B（人工呼吸）、C（胸外按压）主要适用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括儿童）所致心脏停搏，强调通气重要性。CCR的优先性则是C、A、B，主要适用于心脏病所致心脏停搏，强调按压，单次电击后再按压，延迟插管和正压通气 ABC→CAB 对于成人心脏骤停患者，约占80%以上由于心脏的原因引起，显然心脏性原因更为常见。它们的初始心律多数是心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）。对这些患者进行基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时对通气的要求是降低的。是不是通气不重要？目前还不能给出肯定的答案。有一点是肯定的，在抢救原发性室颤患者时，人工通气不如胸外按压和电击除颤紧迫。已往的ABC程序中，当施救者开放气道、进行口对口人工呼吸、寻找防护装置、装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为CAB程序可以尽快开始胸外按压，使更多人获益。 另外一个原因是ABC程序中A开放气道对于非专业的施救者来说掌握有难度，而且多数旁观者因顾虑而不愿实施。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。 CAB效果 尚无人体或