颅脑损伤护理查房教材.pptVIP

护理查房 临泉县人民医院 丁玲子 大纲 相关知识 病史汇报 护理诊断 护理措施 相关知识 辅助检查 .CT .MRI .实验室检查：脑积液 病史介绍 患者赵鹏，男18岁，于2013-12-11晨七时左右不慎摔倒，致头部外伤，伤时有一过性意识障碍，伤后头疼伴右耳道出血，呕吐胃内容物一次，遂急诊入当地医院予以头颅CT检查，提示：蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折伴颅内积气，收住院予以脱水、止血及对症等治疗。现转入本院进一步诊治。门诊予以头颅CT复查后请我科会诊，予以收住院，病程中，无抽搐及大小便失禁史 。神志清楚，头颅常大，右耳道少许血性液体流出，双瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏，颈软，背柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力及腱反射正常，病理征（-），GCS计分：15分 护理诊断 舒适的改变：头痛—与疾病有关 感染—与开放性伤口有关 皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关 营养失调低于机体需要量 便秘—与长期卧床有关 潜在并发症：1、颅内出血 2、癫痫发作 护理目标 1.呼吸道通畅，不发生缺氧 2.体温维持在正常水平 3.体重较入院时增加 4.肺部感染得到控制，不发生新的部位感染 5.大便通畅 6意识障碍较前减轻 7.（1）不发生脑疝（2）皮肤完整（3）不发生水电解质紊乱（4）未发生 深静脉血栓（5）不发生废用性萎缩 护理措施 舒适的改变：头痛—与疾病有关 1.保持病房安静，空气流通，减少不良刺激，卧床休息，取患侧卧位。 2.抬高床头，必要时检测颅内压，遵医嘱应用脱水剂及止痛药，并观察用药后的疗效。 3.避免引起颅内压增高的一切因素，保持心情平和，保持大小便通畅。 评价：（12-13）头痛较前略有缓解。 护理措施 感染—与开放性伤口有关 1.头部铺无菌巾，注意渗出情况。 2.监测体温变化并记录。 3.保持床单位清洁、干燥，做好基础护理。 4.遵医嘱应用抗生素。 评价（12-16）监测体温未见高热，感染得到控制。 护理措施 皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关 1.保持床单位清洁干燥，避免局部刺激。 2. 定时更换卧位. 3.增强全身营养，增加皮肤抵抗力。 4.按摩骨突隆起处，必要时局部减压或使用气垫床。 评价（12-18）皮肤完整，未出现破损现象。 护理措施 （2）癫痫发作 1.避免刺激，备好抗癫痫药物。 2.防止外伤做好防护，防止意外发生。 3.抽搐停止后，病人应充分休息，服用抗癫痫药物。 评价：（12-22）未发生抽搐。 小结 患者生命体征平稳，神志清楚，精神尚可予以基础护理，专科护理。