[医学]第六章 实验流行病学2011春.pptVIP

* 随机对照试验的特点 前瞻 试验方向是前瞻性的；研究结果在试验结 束后方可获得 干预 有明确的由研究者所控制的干预措施 随机 研究对象随机分配到试验组和对照组，避 免选择偏倚 对照 有设计严格的同期对照组，（同步开展试 验、环境条件一致、试验期间一致）增强 组间的可比性 * 2、试验步骤 明确研究目的 确定研究和设计类型 选择研究现场 选择研究对象 确定干预措施 确定样本量 随机化分组 * 确定对照的方式 盲法的应用 确定实验观察期限 选定结局变量及其测量方法 确定基线数据，建立监测系统 对象的随访和资料收集 确定统计分析方法 * 选择研究对象（p75） 对干预措施有效 研究对象的代表性好 预期结局事件发生率较高 容易随访的人群 干预措施对其有益或至少无害 依从性好、乐于接受并坚持试验 * 选定结局变量及其测量方法 选择原则 尽可能选择终点指标 中间指标与终点指标要有相关性 较高真实性和可靠性的测定方法 安全、经济、可行 易于观察 测量易为受试者所接受 * 表1 随机对照试验结果分析表 两组疗效比较常用卡方检验 结果 合计 有效 无效 试验组 a b a+b 对照组 c d c+d 合计 a+c b+d N 随机对照试验的统计分析方法 * 某医生欲评价莫西沙星的药物疗效，采用随机对照试验方法，选择经病菌培养证实支原体阳性的泌尿道生殖系感染患者共86例，随机分为莫西沙星组合左氧氟沙星组，试验结果如下： 表3 泌尿道生殖系统感染患者的临床治疗效果 组别 患者数/例 有效数/例 有效率% 莫西沙星 43 41 95.3 左氧氟沙星 43 30 69.8 合计 86 71 82.6 X2=8.075, P0.05 * 表4 两种沙星药临床致病菌清除率 结论：莫西沙星疗程短，效果好，每天服药1次，反应轻微，是治疗泌尿道生殖系统支原体感染安全、有效的药物。 组别 阳性数/株 清除数/株 清除率% 莫西沙星 43 39 90.7 左氧氟沙星 43 29 67.4 合计 86 68 79.1 X2=5.427, P0.05 * 3、随机对照试验的优缺点 优 点 组间可比性好 随机分组，能够较好地控制偏倚和混杂 为前瞻性研究，因果论证强度高 有严格的诊断、纳入、排除标准，有利于重复验证 应用盲法观察和分析结果，试验结果比较客观真实 * 缺 点 难以保证有好的依从性 严格的纳入和排除标准限制了结果应用于 其他患者的普遍性 容易失访 费用常较观察性研究高 容易涉及伦理道德问题 * 4、应注意的问题 医学伦理问题 可行性问题 随机化分组问题 报告研究结果要注意的问题 CONSORT指南：试验报告统一标准 * 实验性研究须遵守伦理道德（ethics) 世界医学大会赫尔辛基宣言人体医学研究的伦理准则 通过： 第18届世界医学大会，赫尔辛基，1964年6月修订：　 第58届世界医学大会，首尔，2008年10月 * 涉及人体研究的伦理学基本原则 知情同意（尊重） 研究对象有权选择，并有权了解该研究对健康的危害性及可获得的结果。 有益无害（行善） 临床试验不应给实验对象造成机体或心理上的伤害。 公 正 （公平） 临床试验应该公平和公正，不损害研究对象、研究成员、合作者、资助者的尊严，不应在研究成果等利益方面发生冲突。 * 5、影响临床疗效研究质量的常见因素 偏倚 霍桑效应 沾染和干扰 临床依从性 * 偏倚 选择性偏倚：主要是研究对象的选择和分组时，由于人为的干预而导致的偏倚 控制方法：随机抽样和随机分组 测量性偏倚：主要是测试研究结果时，受人为倾向因素的影响而造成的偏倚，从而歪曲真实性 控制方法：盲法测量 * 霍桑效应 在研究过程中，研究者对自己感兴趣的研究对象较对照者往往更为关照和仔细；而被关照的患者对研究人员又极可能报以过分热情，更多地向研究人员报告好的结果。这种人为夸大客观效果的现象，称为霍桑效应 控制方法：盲法设计与实施 * 沾染和干扰 沾染：指对照组意外地接受了实验组的处理措施，如果干预措施有效，沾染会导致实验组与对照组的差异缩小 干扰：实验组额外地接受了与实验效应一致的其他处理措施，它可能会扩大实验组与对照组的差异 控制方法：改善依从性；盲法治疗设计 * 临床依从性 依从性是指病人执行医嘱的客观应答反应的程度。在试验终结时，依从率至少要保持90%左右 衡量依从性的方法 计数患者剩余的处方药量 通过测定药物水平 直接询问病人 改善依从性的方法 加强宣传