宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程PPT.pptx

宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程青岛大学附属心血管病医院李天东定义：QRS波时限≥120ms，心率＞100bpm的心动过速。包括：①起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%；②室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，而室上性激动包括房性心动过速，窦性心动过速，房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因（I类或Ⅲ类）药物或电解质紊乱（高血钾）引起QRS波增宽等，约占15%；③预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例5%。宽QRS波心动过速是心血管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准：①心律的特征：主要指室速存在房室分离，而室上速几乎不可能有房室分离；②QRS波的图形特征：虽然多种机制都能引起QRS波时限增宽，但室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下，因此，伴功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波显示出很强的图形特征，当心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室。房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性差，因为仅有50%的室速存在房室分离，而另50%存在着1：1室房逆传（30%）和室房文氏或2：1逆传（20%）。此外，室速存在的房室分离能否在心电图显露，还要看心动过速时室率与房率的快慢和比例，房波与室波的幅度、时限及两者的比例。因此，通过体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%-40%，食管心电图能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时间。无人区电轴和胸前导联QRS波的同向性。无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即I和aVF导联QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90°±180°之间。正常时，窦性心律的心电轴多为0°-110°，合并左束支阻滞时可引起电轴左偏，但左偏程度常不超过-90°，而合并右束支阻滞时，可引起电轴右偏，但右偏的程度不会在+180°以上。因此，当QRS波额面电轴落入-90°±180°之间时该激动只能起源于心室而不是室上性激动合并束支阻滞。无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在，33%的左室室速不伴有无人区电轴。（图2）。其他心电图标准主要依靠右胸和左胸导联QRS波的图形特点，左室室速的心电图表现为类右束支阻滞图形时，存在着右3左1的特征（图3A）。所谓右3特征是指右胸V1导联出现R波，兔耳征R波或qR波时均可诊断室速，其中兔耳征特指左耳大的兔耳征；而左1特征是指左胸V6导联的S波＞R波（即R/S＜1）时可诊断室速（图3A）。而右室室速的心电图表现为类左束支阻滞时，也存在着右3左1的特征，此时右3特征是指右胸V1、V2导联出现r波时限＞30ms，S波有顿挫，以及rS间期＞60ms时均可诊断室速，而左1特征是指左胸V6导联QRS波存在q或Q波时均为室速1、Wellens流程（1978年）Wellens流程有4条心电图标准，专用于左室室速的诊断：①QRS波时限＞140ms，②电轴左偏；③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型；④房室分离及心室夺获。2、Kindwall流程（1988年）Kindwall流程由5条心电图标准组成，专用于右室室速的诊断：①V1、V2导联的r波时限＞30ms；②V1、V2导联S波降支有切迹；③V1、V2导联的rS间期＞60ms；④V6导联有q波或Q波；⑤QRS波时限≥160ms。3、Brugada流程（1991年）Brugada 4步流程包括：①胸前导联无RS型QRS波；②RS间期＞100ms；③房室分离；④具有室速QRS波的图形特征。为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4-6导联以负向波为主；②V4-6导联有qR波；③房室分离。4、Vereckei流程（2007年）Vereckei 4步流程包括：①房室分离；②aVR导联QRS起始波为R波；③QRS波无右束支或左束支阻滞图形；④Vi/Vt值≤1。在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。一、aVR新流程aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单、易记：①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步；②QRS波起始r波或q波的时限＞40ms为室速，否则进入第三步；③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步；④QRS波的Vi/Vt值＜1为室速，Vi/Vt值＞1为室上速 aVR单导联新流程的4步诊断