开拓思路强化管控积极迎接理赔管理新的挑战(课件)PPT.ppt

开拓思路 强化管控 积极迎接理赔管理新的挑战 —— 车险盈利能力及理赔管控研讨会发言材料 （2009年12月12日） 一、影响和制约人伤管理的主要问题和解决对策 问题一：人伤管理人员的专业化缺乏问题 现状：从事人伤医疗跟踪、查勘的业务人员大都缺乏医疗专业知识，没有进行过专业业务技术培训，无丰富的临床经验尤其创伤骨科方面的外科经验；不具备法医学和医疗费用审核管理等方面的相关知识；从而在与伤者、医务人员沟通时，不能进行实质性的商谈与监督，虽然我们已经建立起定点医疗机构合作机制，但是在实际操作中仍难以取得良好的结果。 同时，对于在岗的医疗审核人员，虽然我们聘请了部分懂临床医疗的法医或骨外科医师，但是由于不完全理解和掌握目前国家出台的各种法律法规，对于涉及非医疗专业范围的案件，仍需要咨询相关专业人员。 因此说，人伤管理的专业化缺乏问题，是影响和制约人伤管理实现突破的最大困难。 一、影响和制约人伤管理的主要问题和解决对策 问题二：人伤管理人员数量缺乏问题 现状:在我公司理赔中心仅同城范围，2009年涉及人伤案件在4000余件，涉案金额达1000余万元，但是医疗跟踪、查勘人员仅有一人，并且是从车险查勘定损岗转来，以如此少的人员数量来承担如此巨大的业务量，显然不成比例。因此，任务重，人员少是制约人伤管理上台阶的巨大障碍。 问题三：现有人伤案件理赔处理的方式 保险公司都是由被保险人先预赔付给受害人，再向保险人索赔，因为客户对赔偿标准不熟悉和不具备对单证真伪的识别能力，所以总是导致保险赔付金额远远低于客户对伤者的赔偿金额。最终，即使保险公司对扣减理赔款有足够道理，再详细地做解释工作，还是难免会听到客户“投保容易理赔难”的怨言，更无法弥补客户已经造成的损失。 解决对策： 一是建立一支专业化医疗核损团队 这支团队集医师、法医、律师、经警等专业人员为一体，专门负责人伤案件的现场查勘、人伤跟踪、小额案件的快速处理（绿色通道）、未决案件的估损及回访、疑难案件的调查取证、售后服务、人伤诉讼与核赔工作。医疗核损团队将工作定位于服务为先，加强风险管控两个方面，在坚持由医学专业人员进行专业化理赔服务的同时，强调以事前介入为主，事后核损为辅；以坚持公司理赔规定为主，以提供人性化服务为辅的工作原则。 解决对策： 二是完善医疗核损的工作流程，确保服务的标准化 根据人伤案件结案周期长、所需单证复杂、赔偿金额巨大的特点，医疗核损团队应熟知《中华人民共和国道路交通安全法》及《实施条例》、《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》、《道路交通事故受伤人员救治赔偿准则》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等法律法规，编制了一套有别于车险理赔的其他环节且行之有效的《保险理赔医疗核损手册》，细化每一个环节工作流程，并对人伤案件中各种费用的赔偿依据和赔偿标准作了详细的说明，确保了服务的标准化。 解决对策： 三是提供全程跟踪式服务 从接到每一个人伤案件的咨询电话开始，案件跟踪岗和售后服务岗将及时向出险的客户了解事故情况，有针对性地告知客户在处理事故时需要注意哪些事项、需要准备哪些理赔材料，站在客户的角度考虑如何减少其损失的发生。 四是提供法律援助，替客户出谋划策 当被保险人发生保险事故后，成为被告，很多客户没有这种经历，不清楚对方的诉讼要求哪些合理，更不知道如何为自己作有效辩解。我公司将为其提供法律援助的服务，代理被保险人出庭参加诉讼。 二、加强理赔队伍垂直管理及理赔线业务管理与考核的工作建议 （一）应从稳定理赔队伍入手，加强理赔专业化队伍建设，培育一支“服务、守纪、责任、奉献、团结”的理赔队伍 现有理赔工作人员的业务素质参差不齐，由于没有相应激励机制和保障机制，致使人员流动性大，理赔队伍不够稳定，不能适应快节奏的理赔工作要求。要想抓管控，首先把好队伍的入口关，强化培训。选择高素质人员充实理赔队伍，加强专业技能建设，提高人员的综合素质。建立学习型组织，实行理赔人员学习培训积分制管理办法。采取集中培训、自学、以考代训等形式，加大培训力度，实行专业岗位任职资格制。在此基础上建立各种团队：车损险查勘、定损团队、远程核损团队、报价团队、人伤案件管理团队、未决案件管理团队、数据监控管理团队以及反欺诈团队。 二、加强理赔队伍垂直管理及理赔线业务管理与考核的工作建议 （二）完善理赔人员的激励和约束机制，建立健全理赔业绩量化考核体系，提高理赔人员的责任心和工作积极性，建