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结肠镜检查的问诊表
中文/ 中国語
结肠镜检查的问诊表
/大腸内視鏡検査の問診票
检查日期/検査日 :
检查时间/検査時間:
患者姓名/患者氏名: 先生·女士/様
○为了能够安全地接受下消化道内窥镜检查(结肠镜),请画圈回答以下设问。
/下部消化管内視鏡検査 (大腸カメラ)を安全に受けていただくために以下の質問に○をつけてください。
Ⅰ.是否接受过下消化道内窥镜(结肠镜)的检查?
/下部消化管内視鏡(大腸カメラ)検査を受けたことがありますか。
□否/いいえ
□是/はい
(回答“是”的患者请选择其中一项画圈/はいの方は、いずれかに○をつけてください)
本院/当院 ・ 他院/他院
Ⅱ.到目前为止是否被诊断有如下疾病,或正在接受治疗?
/これまでに以下の病気を言われたり、現在治療をされていますか。
1.青光眼/緑内障
□否/いいえ
□是/はい
2.糖尿病/糖尿病
□否/いいえ
□是/はい
3.心律不齐/不整脈
□否/いいえ
□是/はい
4.心脏病/心臓病
□否/いいえ
□是/はい
5.哮喘/喘息
□否/いいえ
□是/はい
6.前列腺增生/前立腺肥大(只限男性/男性のみ)
□否/いいえ
□是/はい
大腸内視鏡検査の問診票 2017 年 12 月版
中文/ 中国語
Ⅲ.正在服用使血液不易凝固的药/血を止まりにくくなる薬を飲んでいる
□否/いいえ
□是/はい
Ⅳ.出血时不易止血/血が止まりにくい
□否/いいえ
□是/はい
Ⅴ.是否有过敏症?/アレルギーが有りますか。
□否/いいえ
□是/はい
回答“是”的患者/はいの方へ:
过敏源是什么?/アレルギーの原因物質はなんですか。
( )
Ⅵ.是否有因麻醉(在牙科等)而感觉身体不适的情况?
/麻酔(歯医者など)を受けて気分が悪くなったことがありますか。
□否/いいえ
□是/はい
Ⅶ.其他是否患过大病·做过手术等?/その他大きな病気・手術などをしたことがありますか。
□否/いいえ
□是/はい
回答“是”的患者/「はい」の方へ:
是什么疾病·手术?请填写/その病気・手術はなんですか。ご記入ください。
( )
医疗人员用的核对项目(自此以下 6 项问题患者本人不必回答)
/医療者用チェックリスト(ここより以下 6 項目はご自身が答える必要はありません)
Ⅰ.是否有习惯性便秘?/常
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