结肠镜检查的问诊表.pdf

中文/ 中国語 结肠镜检查的问诊表 /大腸内視鏡検査の問診票 检查日期/検査日 ： 检查时间/検査時間： 患者姓名/患者氏名： 先生·女士/様 ○为了能够安全地接受下消化道内窥镜检查(结肠镜)，请画圈回答以下设问。 /下部消化管内視鏡検査 （大腸カメラ）を安全に受けていただくために以下の質問に○をつけてください。 Ⅰ．是否接受过下消化道内窥镜(结肠镜)的检查？ /下部消化管内視鏡（大腸カメラ）検査を受けたことがありますか。 □否/いいえ □是/はい （回答“是”的患者请选择其中一项画圈/はいの方は、いずれかに○をつけてください） 本院/当院 ・ 他院/他院 Ⅱ．到目前为止是否被诊断有如下疾病，或正在接受治疗？ /これまでに以下の病気を言われたり、現在治療をされていますか。 1.青光眼/緑内障 □否/いいえ □是/はい 2.糖尿病/糖尿病 □否/いいえ □是/はい 3.心律不齐/不整脈 □否/いいえ □是/はい 4.心脏病/心臓病 □否/いいえ □是/はい 5.哮喘/喘息 □否/いいえ □是/はい 6.前列腺增生/前立腺肥大（只限男性/男性のみ） □否/いいえ □是/はい 大腸内視鏡検査の問診票 2017 年 12 月版 中文/ 中国語 Ⅲ．正在服用使血液不易凝固的药/血を止まりにくくなる薬を飲んでいる □否/いいえ □是/はい Ⅳ．出血时不易止血/血が止まりにくい □否/いいえ □是/はい Ⅴ．是否有过敏症？/アレルギーが有りますか。 □否/いいえ □是/はい 回答“是”的患者/はいの方へ： 过敏源是什么？/アレルギーの原因物質はなんですか。 （ ） Ⅵ．是否有因麻醉(在牙科等)而感觉身体不适的情况？ /麻酔（歯医者など）を受けて気分が悪くなったことがありますか。 □否/いいえ □是/はい Ⅶ．其他是否患过大病·做过手术等？/その他大きな病気・手術などをしたことがありますか。 □否/いいえ □是/はい 回答“是”的患者/「はい」の方へ： 是什么疾病·手术？请填写/その病気・手術はなんですか。ご記入ください。 （ ） 医疗人员用的核对项目（自此以下 6 项问题患者本人不必回答） /医療者用チェックリスト（ここより以下 6 項目はご自身が答える必要はありません） Ⅰ．是否有习惯性便秘？/常