护理记录质量管理PPT.ppt

* 护理记录的质量管理 泌尿外科 金晶 医疗事故处理的法律证据 具有举证责任 衡量护理人员素质、技术水平 衡量护理管理水平、工作效果 说选题 护理记录 规范护理行为、防范医疗事故 病历的重要组成部分 说内容 主要内容 相关概念 护理记录的重要性 护理记录的全程质量管理★ 有效的质量管理措施☆ 一、基本概念 1、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 2、护理记录 病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。 指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。 是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据 。 3、护理记录质量 指护理活动记录的客观性、真实性、 及时性、准确性及完整性。 二、护理记录的重要性 1、护理记录是法律证据，具有举证责任 举证：指对自己主张的事实提供证据 医疗事故的举证：举证倒置 因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 （2）举证依据（拿什么举证） 病历的作用及分类 作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证据 分类： 主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。 ★如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重症监护记录单等。 客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。 ★患者有权复印或复制客观性病历资料:护理记录中的客观资料（体温单、医嘱执行单、手术护理记录单） 护理记录 护理记录分为客观资料和主观资料 病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据 护理记录 护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量 做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体 护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一 护理记录 规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是每个护理执业人员的基本职责 应引起每个护理执业人员的高度重视 护理记录 护理记录保护护士与病人的合法权益  明确责任：医护之间、护护之间。 护理记录是临床教学和护理研究的基本资料 ★三、护理记录的全程质量管理 1、成立护理质量管理组织 三级医院：护理部——大内（外）科—科室 科室：护士长——质控护士——责任护士 2、制定各级护理质控组织的职责 （1）护理部 制定各级护理质控组织的职责 设计各类护理记录表格 制定护理文件书写规范 制定护理记录质量标准 培训各级护理人员 检查、考核、评价全院护理记录质量 持续改进全院护理记录质量 制定各级护理质控组织的职责 （2）科室 执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准 检查、考核、评价科室护理记录质量 上下反馈，持续改进护理记录质量 制定各级护理质控组织的职责 （3）质控护士 执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 检查、考核、评价科室护理记录质量 上下反馈，持续改进护理记录质量 制定各级护理质控组织的职责 （4）责任护士 执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 自控护理记录质量，持续改进护理记录质量 3、制定护理文件书写规范 （1）基本要求 护理记录应客观、真实、及时、完整。 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 4、制定护理记录质量标准 原则：分类制定，质量要求明确，扣分细则易于操作，采用百分制，表格化。 考核表内容：项目、质量要求、分值、扣分细则、得分、存在问题 5、加强护理记录三个关键性质量的监控 1 基础质量 2 3 环节质量 终末质量 加强护理记录三个关键性质量的监控 （1）基础质量：即护理记录的要素质量，由护理部、大科进行评价、监控，科室自查。 科室是否成立护理质控组织，并有效开展质