危重病人消化道出血的防治—幻灯片教材.pptVIP

预 后 原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症 应激性溃疡的死亡率 严重的出血导致死亡率60% 大量输血可以加重出血 外科手术的死亡率（除全胃切除外）与非手术治疗相同 SU的防治措施 处理原发疾病 胃肠道的监护:胃管内胃液 pH检测 胃管内胃液、粪便隐血 询问溃疡病史 高危人群预防 预防： 术前抑酸药物（术前一周) 奥美啦唑（ 洛赛克） 40mg，1/day 法莫替丁 20mg, 2/day 雷尼替丁 150mg, 2/day 甲氰咪呱 400mg, 2/day 抗酸药： 氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢 钠等胃管内给药 粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等 SU的防治措施 洛赛克预防颅脑手术后患者SUB发生情况 李兆申等，解放军医学，1999 上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师－胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者→ICU 收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜 有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 处 理 原 则 依出血严重程度、原因及伴发疾病而定 轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院 伴有多种疾病、重度出血者－应在ICU治疗 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 呕血、黑粪 小量出血 大量出血 普通病房中观察 择期性内镜检查 早期出院 在ICU监护条件下治疗 内镜检查 最近出血主要指标 静脉曲张 无最近出血指标 内镜下治疗 见其他指导原则 在普通病房内观察 失败 手术治疗 止血成功 稳定 考虑常规 H.pylori根除治疗 再出血 重复内镜治疗 成功 常规血液检查±配血 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 出血严重程度的评估 　Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 　　　　　　＜40岁罕见死亡 　　　　　　＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜90mmHg 内镜所见－内镜检查正常，基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 非手术治疗 抑酸药物：H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 胃粘膜保护剂；硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它　 冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂 局部止血药物：凝血酶 中药治疗:云南白药等 生长抑素、生长激素 微循环改善剂：硝酸甘油、PGI2、莨菪碱类 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术 内窥镜治疗 抑酸剂使胃内pH＞6 在治疗上消化道出血时的作用 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效  抑酸剂在治疗SU中的应用 抑酸剂 质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 应用原则 早期、维持 保持胃内 pH 6.0 G H2 M PP H+ K+ 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平 PPI 抑制胃酸分泌药物的作用机理 壁细胞 制酸剂应达到的效果 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 第 四 军 医 大 学 危重病人应激性溃疡出血的诊治 第四军医大学西京医院心血管外科 崔勤 外科危重病人预后的挑战： ——Sepsis、MODS 创伤、手术后无并发症： 存活率大于90%。 发生严重并发症将导致MODS出现： 严重创伤，多发伤 10% 急诊大手术后 8-22% 腹腔脓肿伴Sepsis 30-50% 死亡率为30-100%. 肠功能衰竭 Intestinal Failure 肠功能多且复杂， 难以评分 (JS Mar