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七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序 （四）心脏和腹部B超检查 患儿血压轻度升高，心脏B超发现有动脉导管未闭或主动脉瓣闭锁不全，应考虑高血压系上述疾病引起。有些引起高血压的疾病可通过腹部B超显示如肾脏病变、嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤等。 七、儿童高血压原发病鉴别诊断程序 (五)其他器械检查：经上述检查仍未明确高血压原发性疾病者，腹主动脉造影可显示了大动脉炎和和肾动脉狭窄；肾核素检查可显示肾脏的病变和肾血管病变。 八、小儿高血压原发病鉴别诊断的注意的事项 由于高血压易引起多脏器功能障碍，而脏器功能障碍也可导致高血压。因此高血压原发病诊断必须分清因果。如严重高血压可产生肾脏病变，肾脏病变也可导致高血压。脑水肿、颅内出血也可引起高血压，高血压也可引起脑水肿和颅内出血。此时必须根据发病先后，病变轻重程度，以明确二者的因果关系，确定诊断，治定治疗方案。 九、儿童原发性高血压的相关因素和诊断 诊断儿童原发性高血压前，必须除外其他疾病引起的继发性高血压。以几点因素与原发性高血压有关，可供诊断原发性高血压参考： ①年龄，年龄越小，原发性高血压越少。据统计，原发性高血压数占学龄前儿童15%，占青少年高血压85%～95%。 ②发病快慢，原发性高血压起病慢，症状轻微，继发性高血压起病快，症状较重。 ③高血压程度，原发性高血压程度轻，仅为轻度增高，开始时血压波动大，继发性高血压增高程度可轻可重。 ④遗传因素。父平血压正常者，其子女发生高血压的可能性为3%，双亲中一方患高血压子代高血压机率高1.5倍，双亲均有高血压者高血压患病率增加2-3倍。 九、儿童原发性高血压的相关因素和诊断 ⑤肥胖：儿童高血压与体重、身高及体重指数呈显著正相关，其中以体重最显著,杨年红对我国11城市56160名中、小学生进行的肥胖及其相关因素调查中显示，肥胖儿童高血压检出率为14.7%，对正常儿童的5倍。 ⑥饮食、高盐饮食与高血压呈正相关。钾、钙、镁摄入与高血压呈负相关。血清总胆固醇、低密度脂蛋白、血糖水平与高血压呈正相关。 ⑦昼夜血压波动，原发性高血压白天血压高，晚上血压低，而继发性高血压则昼夜过度变化规律消失。 ⑧其他 小于胎龄儿和低出生体重较正常体重儿易发生高血压，可能因这些小儿的肾皮质较少，易发生钠、小 角和肾小球硬化，而内皮依赖的血管舒张因子较少，使外周血管阻力增加，易引起高血压。 十、继发性高血压的诊断 （一）肾实质性高血压的诊断，首先需详细询问病史及系统的体格检查，包括家族史及各种能引起肾实质性高血压的临床表现，如急性肾炎可有水肿、尿少、紫癜肾炎下肢出现紫癜；狼疮肾炎可有发热、面部蝶形红斑、关节痛等多脏器损害表现。 尿常规检查可有血尿、蛋白尿及管型尿等，泌尿系统感染者可有白细胞、 尿培养可阳性， 菌落计数105/ml。急性链球菌感染后肾炎，狼疮肾、系膜增生性肾小球肾炎及乙肝相关性肾炎可有补体C3下降，肾功能可能有不同程度变化，B型超声波检查及肾脏x线平片均有助于诊断。 十、继发性高血压的诊断 肾组织活体检查是明确肾实质病变的性质、严重性及预后的关键性诊断手段。任榕娜研究小儿肾实质病变的性质性高血压与肾脏病理类型的关系。结果显示：硬化性肾小球肾炎和新月体肾炎全部出现持续性高血压和肾功异常。局灶节段硬化型肾炎62.5%有持续性高血压，25%出现一过性高血压，62.5%有肾功异常；系膜增殖性肾炎仅50%出现一过性高血压而微小病变型无高血压出现。肾实质病变重者，高血压发生率高，药物治疗效果差。 十、继发性高血压的诊断 (二)肾血管性高血压的诊断，儿童期肾血管性高血压以多种原因引起的肾动脉狭窄的原因很多如先天性和大动脉炎、川奇病引起的肾动脉狭窄多见。肾动脉狭窄的诊断有以下3步骤 。 十、继发性高血压的诊断 1.定性筛查： ①超声检查：包括肾B超及肾动脉彩色多普勒血流显像，均为无创实用的筛查方法。正常14岁以下肾脏长径的计算公式为年龄/2+5，如一侧肾脏长径小于对侧1.5㎝以上，则表示一侧肾发育不良，则该侧可能有肾动脉狭窄，如结合多普勒血流显像，更可能增多诊断的准确性。 ②血浆肾素活性（ PRA）测定，如周围循环PRA每小时5μgAI/ml，基本可除外肾血管性高血压。 ③血管紧张素II测定，肌丙素试验（saralasin test）及琉甲丙脯酸试验。后者对诊断肾血管性高血压的敏感性及特异性均很高。 十、继发性高血压的诊断 2.病变测定位： ①同位素肾造影：阳性率为70%-75%，但假阳性达12.5%-30%。 ②肾显影：用99mTC二硫丁二酸钠(DMSA)作肾功能或r闪烁照相可了解肾脏的位置、形态、大小和功能。 ③单光子断层扫描，更正确反映二侧肾脏大小及功能。 十、继发性高血压的诊断 3.确诊检查： ①肾动脉造影，可显示病变是单侧还是双侧及病变部位及范围，对治疗