心力衰竭的外科治疗李占全文件材料.pptVIP

心力衰竭的外科治疗 辽宁省人民医院 李占全 总发病率0.5～2%，发达国家达10% 发病率、患病率↑与老年化、有效治疗有关 半数4年内死亡，重度患者半数1年内死亡 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者 年死亡率分别为7.1％、17.2%、24.9％ 猝死率分别为33％、59％和64％、 治疗费用昂贵 HF─公众关心的主要健康问题 心力衰竭的外科治疗 药物及病因治疗仍是心衰治疗的基础，但非药物治疗特别是外科治疗对晚期难治性心衰治疗作用不容忽视 心力衰竭的外科治疗 左心室几何成形术 左心室减容术 背阔肌心肌成形术 左心室成形术 动力型心肌成形术 骨骼肌泵 心肌夹板术 机械心室复形装置 心脏移植 全人工心脏 心力衰竭的外科治疗 左心室辅助装置 外科心脏同步化治疗 干细胞移植 短期血流动力学支持措施 主动脉内球囊反搏 体外膜肺氧合支持疗法 血液超滤 缺血性心肌病合并室壁瘤患者，单纯冠状动脉再血管化治疗不能充分改进左心室功能 ，需要冠状动脉再血管化的同时，处理室壁瘤，左室重建。 前壁MI合并心尖室壁瘤 对较大的室壁瘤，不适合直接切除。因为心室肌肉是由深浅两层肌肉构成，两层肌肉呈螺旋状排列。在合并室壁瘤时正常心肌变薄，心室腔扩大，心肌纤维方向无明显改变，在线状切除时，可能使心肌纤维束在纵向或横向发生改变，从而使心室几何形态受到影响，影响了心功能的恢复。Jatene提出了左心室成形概念。 左心室几何成形术（左心室成形术） 1958年Cooley体外循环线形修补切除室壁瘤 1985年Jatene等室壁瘤切除后置入心室内补片重建左室几何形状 目前左心室成形术分为2种：直接缝合术、补片成形术，补片成形术是否优于直接缝合术和此两种手术适应证尚存在争议 1937年Sauerbruch首先提出室壁瘤切除术 1989年Dor等室壁瘤切除后重建心室形态 左心室几何成形术（左心室成形术） 用于治疗缺血性心肌病特别是MI后合并室壁瘤 手术死亡率较高，但改善生存率和生活质量 左心室减容术是经外科手术切除部分左心室,残端吻合，以减少左心室的容量，同时行二尖瓣环成形术，进而使左心室的不良重构“逆转”，提高心肌收缩力,改善心功能 左心室几何成形术（左心室减容术） 亦称左心室部分切除术或Batista手术。 1996年，由巴西外科医生最早报告。 适用于等待心脏移植或拒绝心脏移植的晚期 DCM，左室功能越差，效果越好。 住院死亡率15~20％，高于常规心脏手术， 近期存活率较高，远期疗效不确定 目前对该手术持谨慎态度 左心室几何成形术（左心室减容术） 机械心室复形装置 高科技技术制成特殊的聚酯网，紧贴左右心室外膜，防止心室过度扩张，使心腔恢复长轴做工＞短轴做工，逆转球形重构不良，恢复原来的椭圆形状，改善心功能 心室机械复形装置(ventrcular reshaping)是用机械限制的方法,限制和逆转心力衰竭时心脏球形的病理学重构,并在一定程度上恢复原来心脏椭圆形态的外科治疗心力衰竭的新技术 心脏移植 1964年美国，黑猩猩→人原位心脏移植 1967年南非，成功完成首例人→人同种原位心脏移植术 20世纪80年代，有效抗机体排斥反应药物问世，心脏外科手术技术的进步、心肌保护技术的改进等，心脏移植术临床应用逐渐增多 2009年全球总数＞10万，5年生存率76%，最长存活30余年 心脏移植 适应症：心脏移植术的适应证是药物和其他治疗方法无法控制的晚期心衰患者。 确定哪些患者属于终末期心衰的客观指标临床尚难于界定，多数学者认为，临床估计心衰患者的生存时间不能维持1年时，属于心衰的终末期；还有的学者认为，心衰患者的左心室射血分数值低于25%，肺楔压高于25 mm Hg的患者，属于终末期心衰。 心脏移植术种类： 原位移植和异位移植 全人工心脏 全人工心脏是将静脉血经人工心泵系统回输到动脉，完全代替心脏射血功能，缓解心功能不全 适应症： 1. 准备心脏移植前临时治疗过渡 2. 心脏移植后严重排斥反应 3. 心脏移植前试用，自主心脏无功能才移植 动物试验和临床结果显示受体生存期延长 全人工心脏 1982年西雅图最早人工心脏，存活112天 2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式人工心脏，存活5月 罗伯特?图尔斯，全球第一位全内置式人工心脏移植患者在移植手术后近5个月于2001年11月30日在美国肯塔基州路易斯维尔大学附属的犹太医院去世，享年59岁。 左心室辅助装置（LVAD) 左心室辅助装置是把左心房的血流引出，经过升压泵打到主动脉内；右室辅助装置是把压力低的右房血流引出，经升压泵打到肺动脉内。 1964年首次植入 LVAD能： 逆转心肌重构 减轻心肌坏死、纤维化、凋亡 改善心衰症状，提高生存率 左心室辅助装置（LVAD) 心室辅助装