心律失常与中西医结合文件材料.pptVIP

1994年以来与国际上著名的电生理学家Vincent GM，Moss AJ，Schwartz PJ和分子遗传学家Keating MT等合作，发现了特别是首先报告了MEF2A基因致动脉粥样硬化及冠心病，VG5Q致血管疾病等突破性遗传学研究成果，使分子生物遗传学研究从遗传学离子通道病走向并进入获得性离子通道病领域。 离子通道病的诊断 LQTS以及其他离子通道病的诊断仍以临床特点、家族史、物理检查和心脏电生理检查为主要依据。基因诊断前景好，可以发现突变变位点，为提供针对基因的特异药物提供基础。 ①任何＜40岁的发作性晕厥和意外猝死均应怀疑LQTS，尤其儿童和年轻人； ②运动、情绪激动诱发的晕厥猝死更提示LQTS； ③心电图：QT女≥0.48s，男≥0.47s，可作为独立诊断标准（女QTc＜0.43s，男＜0.41s可排除LQTS）；对于QTc处于临界（0.44≤QTc≤0.47s者需要运动试验和Holter检测，结合病史和家族史作出诊断。 Brugada综合征的诊断 ①右胸导联（V1～V3）ST特征性抬高（≥0.1mV）； ②无器质性心脏病历史； ③ST段可以自发地或在药物（Na+通道阻滞剂和影响自主神经的药物）作用下发生动态变化； ④无症状的患者需要有恶性心律失常事件的家族史。 离子通道病的治疗 遗传性LQTS主要给予钠通道阻滞剂、左侧颈交感神经节切除、ICD和基因导向治疗。 ①1995年报道LQT3患者口服钠通道阻滞剂美西律后，QT缩短，而7例LQT2患者服药后无明显变化。 ②β阻滞剂：对多数LQT3患者（如LQT1和LQT2）疗效最佳，可减少心脏事件发生率。 治疗剂量的普奈洛尔可以预防异丙肾诱发的穿壁复极离散度增加和Tcd（说明β阻滞剂对LQT1有效）；钾通道开放剂尼卡地尔可以改善LQT1的复极异常，而且与普洛奈尔合用可以达到增效作用。 ③适当提高血清钾浓度：可以纠正LQT2患者的复极异常；钠通道阻滞剂美西律、利多卡因及起搏治疗，可以缩短LQT3患者的QT间期，预防晕厥及猝死的发生； ④左侧颈交感神经节切除：内科治疗无效者可以考虑采用此术治疗。 ⑤ICD：可以用于反复晕厥发作、心脏骤停和常规治疗无效的患者。可以说ICD是目前唯一有效预防LQTS猝死的方法； ⑥基因治疗：是唯一的治本性治疗。 Nuss等建立了通过钾离子通道基因的转染来治疗心衰引起的获得性长QT综合征模型； Donahue等在房颤动物模型的房室结上表达Gai2，达到控制心室率的良效。 抗心律失常药物的分类 Vaughan Williams 分类法 Ⅰ类：膜抑制剂 ⅠA组：quinidine, procainamide, disopyramide 主要机制：抑制钠通道，降低0相速度和振幅而减慢传导、延长动作电位时间和有效不应期，使单向阻滞变为双向阻滞；降低4相坡度，抑制自律性；使复极时间明显延长，而延长QT间期。 ⅠB组：lidocaine, mexiletine, phenytoin sodium 增加钾离子通透性，减慢舒张期自动除极，降低自律性；促进3相钾外流，缩短动作电位时间，相对延长有效不应期；治疗浓度对传导影响不大。 ⅠC组：英卡胺、氟卡胺、劳卡胺、心律平。 主要机制：延长房室有效不应期；显著抑制0相上升速度和振幅，抑制房室、希浦系统以及预激综合征的旁路传导；降低异位起搏点的自律性。 Ic类药物的致心律失常作用 　　CAST前瞻试验表明，MI后使用Ic类药物(encainide和flecainide)，治疗组致命性心律失常和非致死性心脏骤停的发生率明显高于安慰剂对照组。encainide和flecainide的致心律失常作用被认为是其直接原因。最近Antzelevitch等发现，INa阻滞剂亦可通过抑制INa，使Ito电流相对增加，导致Epi复极离散。尤其是flecainide,在快频率或引入早搏刺激时易引起2相折返。Ic类药物的致心律失常作用常常发生在运动等引起心率增快的情况下。因此，2相折返亦可能是这类药物致心律失常作用产生的原因。 Ⅱ类β受体阻滞剂：心得安、氨酰心安、倍他乐克 主要机制：阻断β受体，抗交感神经作用；延长正常和缺血心肌动作电位时间和有效不应期。 Ⅲ动作电位延长剂：胺碘酮、索他洛尔、溴卞铵。 主要机制：对所有心肌普遍延长动作电位时间和有效不应期，利于消除折返；对传导影响较小。Class III agents can block all types of potassium channels: IKs, IKr, IKur and IK1. Ⅳ钙拮抗剂：异搏定、硫氮桌酮等。 主要机制：降低慢反应细