中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南二四文件材料.pptx

中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014);脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应 综合征，可发展为: 严重脓毒症(severe sepsis) 和脓毒性休克(septic shock)。 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床 问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性 医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年 全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1／4的患者 死亡。;??血流动力学变量： 低血压〔SBP＜90?mmHg（1?mmHg＝0.133?kPa），MAP＜70?mmHg或成人SBP下降超过40?mmHg或低于年龄段??正常值的2个标准差〕。;????器官功能障碍指标：? ?（1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜?300?mmHg）； ?（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜??0.5?mL·kg-1·h-1且至少持续2?h以上）； ?（3）血肌酐上升＞44.2?μmol/L（＞0.5?mg/dL）；? （4）凝血功能异常（INR＞1.5或?APTT＞60?s）；? （5）肠梗阻（肠鸣音消失）；? （6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L（＜100?000/μL）〕； ?（7）高胆红素血症??〔血浆总胆红素＞70?μmol/L（＞4?mg/dL）〕。??;???组织灌注指标： （1）高乳酸血症（＞1?mmol/L）；? （2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 ?注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间 ;严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项） ?脓毒症所致低血压； 乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；? 即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜?0.5?mL·kg-1·h-1至少2?h；? 非肺炎所致的急性肺损伤且?PaO2/FiO2) ＜?250?mmHg； 肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜?200?mmHg； ?血肌酐水平＞?176.8?μmol/L?（2.0?mg/dL）； ?胆红素＞?34.2?μmol/L?（2?mg/dL）； ?血小板计数＜100×109/L??（100?000?μL）；? 凝血障碍（INR＞1.5）;推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥ 4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。 在进行初始复苏的最初6 h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分： （1）中心静脉压8～ 12 mmHg； （2）平均动脉压（MAP）≥65 mmHg； （3）尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1； （4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。（1B）;?Rivers等研究发现，早期定量液体复苏可提高急诊科脓毒性休克患者的存活率。最初6?h达到以上推荐中的生理标准，可使患者28?d?病死率降低15.9%，此治疗策略称为早期目标导向治疗EGDT。 我国8家重症加强治疗病房（ICU）314例脓毒症患者的多中心随机对照试验显示，EGDT组28 d 病死率（75.2%）较对照组（57.5%）降低17.7%。 ;然而，ARISE研究将51个临床研究中心的1 600例脓毒性休克患者随机分为EGDT组和常规治疗组，并未发现两组间28 d 病死率、ICU病死率、院内病死率存在统计学差异。 ;Jansen等研究发现，对入住ICU的高乳酸血症（＞3.0 mmol/L）患者进行以乳酸为导向的治疗，在初始8 h 内使血清乳酸水平每2 h下降≥20%），其院内病死率较对照组（无乳酸测量值）明显降低〔风险比（HR）＝-0.61，95%CI＝0.43～0.87，P＝-0.006〕，并建议在初始8 h内每2 h监测血清乳酸水平，之后每8～12 h监测血清乳酸水平。;然而，由于患者不同的机体基础状态（如肝脏、肾脏基础，及既往药物使用史），单纯监测某一时刻的血清乳酸水平不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化。 因此，临床为了准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况，以及患者对治疗的反应， 动态监测血清乳酸水平的变化，将乳酸清除率作为评估预后的一个重要指标。;美国急诊医学休克研究网络协作组对166例脓毒症患者进行液体复苏的观察性研究发现，复苏6 h内乳酸清除率＞10%的患者院内病死率为19%，6 h内乳酸清除率＜10%的患者院内病死率为60%（P＜0.001）。 Nguyen等通过对111例脓毒症患者进行前瞻性观察性研究发现，复苏6 h内乳酸清除率≥10%者与＜10%者相比，前者院内病死率、 30 d 病死率、60 d 病死率均明显降低。 Jones等通过对300例脓毒症患者液体