病例书写规范文字教程.pptVIP

病历书写规范 2018-2-14 病历的概念 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和 。 2、门（急）诊病历和住院病历 。 2018-2-14 8、 各种症状和体征要用医学术语记录。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。 9、 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。 2018-2-14 若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断 须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。 2018-2-14 10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。 11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。 12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审核批准，以求统一。 2018-2-14 13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。 14、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） 2018-2-14 应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的， 由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负 责人或者被授权的负责人签署同意书。 2018-2-14 16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人员书写。计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历，并签名。 17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并做为晋级考核的必备项目。 2018-2-14 门（急）诊病历书写要求及内容 1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。 4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 2018-2-14 观察室病历： 1、观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观时间超过48小时，按收治入院处理，书写入院记录。 2、每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死亡记录。 3、观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历后。 2018-2-14 住院志书写要求及内容 住院志的书写形式分为 ： 入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； 再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。 2018-2-14 1、患者一般情况 2、主诉 ： 词句应简明扼要 。 主诉不能忽略时间概念。 不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。 患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 字数一般不超过20字。 对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。 入院记录的书写要求及内容 2018-2-14 3、现病史： 内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史时间与主诉时间应一致。 如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。 如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。与本病（或本次住院）无关的其他疾病尚需治疗者，应在既往史或另起一段于现病史中描述，不宜插在现病史中叙述。 2018-2-14 描述症状应重点围绕主诉提出的