肺动脉高压患者的围术期处置方案.pptVIP

肺动脉高压患者的围术期处理 徐刚 WHO在1973年举行了首次肺动脉高压（PAH）的国际会议，那是对于PAH尚无有效的治疗方法，原发性PAH（现定义为特发性PAH）病人的存活率不超过三年。现在PAH病人治疗方法较多，存活率也超过一倍。因此，现在有更多的病人能耐受麻醉和手术。PAH围术期的成功处理包括以下几个方面：对胜利紊乱有充分的认识、病因学的诊断、疾病严重程度的评估、麻醉手术风险和手术效果的估计、详实的麻醉计划及处理、提前出现的体循环低血压和右心衰的处理。 1、PAH的评价 PAH的评价决定于基本的判断及疾病的严重程度。病史询问及查体应将注意力集中于肺部疾病、先心、心肌或瓣膜性心脏病、血栓栓塞性疾病、结体组织病、肝脏疾病、HIV感染、先前血管活性药物的应用，减肥药物的应用及有PAH家族史，另外还需考虑病人是否存在睡眠呼吸紊乱、PAH病因是原发还是继发。实验室检查应包括常规化学、血液学、甲状腺功能、HIV血清学检查和自身免疫方面的筛查。应进行通气-灌注肺扫描以排除慢性血栓栓塞所致的PAH，这类病人应进一步进行血管造影和血拴动脉内膜切除术。UCG检查能够测定右心室功能和右心室收缩压。肺动脉导管能够测定肺血流动力学指标及指示肺血管是否对血管扩张药有反应。应用短效的血管扩张药如吸入NO、吸入前列环素、静脉内应用前列环素或腺苷，对血管扩张药有反应的病人应考虑用CCB进行长期治疗。测定PAP、CI、RAP能够帮助预测预后。其他重要的影响预后的因素还有PAH的病因、更能状态、混合静脉血氧饱和度和右心衰等证据。 2、围术期风险的评估 右心室代偿性储备有限，面对右心室射血阻力的增加，右心室播出量和心输出量降低，最终导致左心室充盈减低。合并PAH的病人，麻醉和手术可能使血流动力学进一步恶化，并伴PVR额外的增加和右心室功能下降而死亡。例如PAH病人进行心脏手术，当主动脉钳夹过程中，肺血管内皮受损增加致使内源性肺血管收缩增加和内源性血管扩张减少，从而RV心肌保护不充分而不能撤去体外循环。 合并PAH病人麻醉手术的发病率和死亡率明显增加。如合并艾森曼格综合征（右向左分流的房缺或室缺）进行剖宫产的病人死亡率高达70%；肝移植手术病人死亡率增加与PAH的严重程度相关，当PAP平均超过50mmHg时死亡率可高达100%。原发性PAH似乎较继发性PAH危险性更高。 合并PAH病人能否存活通过评估CO、RAP和PVR增加后RV的代偿能力相关。围术期风险也与外科手术有关，当术中快速出血时可导致致死性低血压，因需要静脉回流代偿RV前负荷增加。大手术还可能引起全身炎性反应综合征（SIRS）是PAH恶化。最后，有些手术对PAH病人也可形成一种特殊风险，如肺空气栓塞、脂肪栓塞及关节置换术中骨水泥的应用等。 PAH病人手术和麻醉的主要并发症为进展性或急性PAP升高引起的急性右心衰。在高风险病人，如围术期产生右心衰，术前试用肺血管扩张剂可以为预后提供额外的信息和指导治疗，这种方法用以评估合并PAH进行心脏移植的病人。吸入血管扩张剂如NO或前列环素具有快速扩张血管作用而无全身血管扩张作用。 术前评估风险较大，经过最佳治疗后仍不能接受手术的病人则需考虑进行心-肺移植或长期前列环素（或相当药物）治疗以降低PAP到可接受手术的水平。有几位学者和学会已经制定了PAH诊疗指南。总的来说，口服CCB可用以测试有阳性急性血管反应的病人，内皮拮抗剂和PGE5抑制剂有用于既无急性血管反应或CCB治疗失败的病人。特殊制剂的选择主要基于病人的功能状态，联合治疗已日趋增多。 3、麻醉和手术准备 合并PAH病人的麻醉和手术前需进行ECG、胸片、动脉血气和UCG检查，对于有明显右心功能不全的病人术前还需再评估手术的需要性。术前给予所用降低PAH的措施，如吸氧、支气管扩张剂、抗生素及激素，给予有阻塞性肺部疾病和心脏病病人血管扩张剂和正性肌力药。 长期接受PAH治疗的病人，所有治疗需延续到整个围术期，特别是长期输注前列换色或其类似药物的病人，用药需贯穿整个围术期，低血压的处理应用升压药而不是输液。 3）心肌收缩性：面对右心室后负荷增加的情况下，维持心肌收缩性正常或较高的水平对维持CO是必不可少的。 4）心率和心律：窦性心律对保证肥大右心室搏出量提供足够的充盈是很重要的，因为心室后负荷限制了它的搏出量，因此应避免心动过速。同样也应避免心动过缓，而PAH病人迷走张力通常较高。 5）避免心肌缺血：PAH病人因为心肌氧供需不平衡，存在较常见的右室内膜下心肌缺血，必须避免全身性低血压和过分增加前负荷、心肌收缩性及心率过快。 6）PVR：PAH病人，PVR是影响右心室后负荷和CO的主要因素。因而必须避免PVR增高，并可能需要降低PVR的治疗。 7）避免低血压：全身低血压降低了右心室冠状动脉血流灌注和室间隔对右心室射血