房颤的抗血栓栓塞选用吴宁.pptVIP

房颤的抗血栓栓塞 北京协和医院 吴 宁 房颤中关键问题--保护脑 NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5% 栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5% 致残率：永久性 25-50% 死亡率：30天，17-34%； 1年，25-40% 90年代临床大试验开始重视 鉴别诊断其它脑血管病变 (2) 危险因素 TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大) TEE(食管)：敏感及特异高 辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC 心源性栓塞 主动脉硬化班块 LAA功能 血流速 TEE(食管)：指导复律 2. 超声心动图 脑栓塞--危险因素分层 危险因素 栓塞率(%/年) 高危 1. 血栓栓塞或TIA 史 12% 2. 高血压病，SBP160 6% - 7% 3. LV功能，心衰 6% - 7% 4. 高龄 (75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危 1. 糖尿病 8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢 低危： 65岁，无以上情况 (2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年±) 华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较 NVAF预防抗血栓 药物 栓塞事件(%年) RR(%) p值 华法令 1.4 (80%) 对照 4.5 68 ＜0.001 40+% 阿斯匹林 6.3 21 对照 8.1 = 0.05 结论：预防血栓栓塞事件: 华法令-- 重要地位 阿斯匹林-- 中等效果。 一级临床试验 (n=6500+，65-80岁) AF 抗凝治疗--脑卒中及颅内出血 严重出血因素 (颅内, 需输血) 各试验总计 出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% 75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8% INR：影响因素 多种药物同用：增加华法令效应 基础血压高 高龄 抗凝剂靶剂量--抗血栓与出血间平衡(INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果) 非调整华法令?? 华法令 华法令+阿斯匹林 RRR p (年率) (INR2-3) (低剂量 + 325mg/d) TEE SEC 4.5% 18.2% =0.09 LAA(TE+SEC) 4.0% 15.0% =0.004 事件 1.9% 7.9% 740.0001 致残 1.7% 5.6% =0.0007 死亡(血管) 6.4% 11.8% =0.002 严重出血 2.1% 2.4% 颅内出血 0.5% 0.9% 有危险因素者：低剂量华法令/合并阿斯匹林： 不足以防止血栓栓塞，摒弃不用 SPAF-III: (1044例+  1危险因素) Lancet 1996; 348: 633 TEE指导下早期复律与常规抗凝比较(前期试验) TEE新发现：血栓13% ~ LAA 6例，RA 1 例 SEC阳性 79% LVEF, LA大 ~ LAA内 SEC 83%. 抗凝6周, 50% 仍存在 TEE 阴性: 直接复律，随诊1 月无栓塞事件 (电，药，自行) TEE阴性 正规抗凝 住院日期 0.2±0.4月 1.2±0.9月 p0.01 1月仍SR 75% 45 Assessment of Cardioversion Using Tranesophageal EchocardiographyAF 2天，126例。 TEE 阴性转复，阳性正规抗凝 [ACUTE] 好处-- 早复律，↓电重构，↓复犯，延长窦律时间 AF复律--抗血栓处理建议 AF 时间 不用抗凝 用抗凝 48 h ( 50%自行复律) 0.8%  48 h 4.5-7.1%， 0-1.6% 抗凝处理 AF  48 h 或不明确, 充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周 AF 48h, 复律前 6-8小时，TEE检查-- 无血栓/ 急诊复律 复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次 后- 充份抗凝 4周 有血栓/SEC