死亡病历书写及缺陷管理PPT.ppt

讲课内容 　一、死亡病人的记录要求 　二、死亡病历书写格式 　三、死亡病历书写注意事项 来源：2010年第XXX医院护理记录书写规范 　　 呼吸心跳停止时，要准确记录停止时间，并在生命体征栏内记录“0”数据，病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心电监护或做了心电图应在其后描述)心电图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔变化的情况记录。如：呼吸心跳停止，心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失。 一、死亡病人的记录要求  　　　停止抢救时，要准确记录停止抢救时间，并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职务最高者)指示停止抢救。 　　死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直线为准，不应以停止抢救时间为准。 　　　注：以上内容为2010年第XXX医院护理记录书写规范原文内容。　　　 一、死亡病人的记录要求  　　关于以上内容的特别说明（原文无）： 　　　呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。　　　呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再停止的，以再停止时间为死亡时间。 　　　关于“约”的解释：可测量的部分不能为约，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可写约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等 一、死亡病人的记录要求  二、死亡病历书写格式 　1、病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况。按此要求，图片显示记录内容不完整。 　2、同一时间的用药、生命体征、神志、瞳孔栏均应据实填写 　　 二、死亡病历书写格式 　1、用药的同一时间不能停止抢救。 　2、停止抢救、尸体料理、死亡小结不能写在同一时间，应间隔几分钟。 二、死亡病历书写格式 　书写死亡小结时的几个要素 在后面会详细介绍。　　 三、死亡病历书写的注意事项 护理记录作为重要的医疗档案，负有法律效力，必须认真书写，多方面检查并按规定修改完善。危重护理记录单是抢救病人书写的客观记录，应随时记录。护理人员发现患者病情变化、给予各种抢救处置以及实施各种护理措施等，都应即时进行准确记录。 　 1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请家属及陪护回避。如为多人间，在床位允许的情况下，要妥善安排其它病人回避： 一是避免其它病人受到惊吓。 二是方便医护人员进行抢救，必要时可把其它床位挪开。 三是其它特殊情况。 注意抢救过程不要说些多余的话，注意表情要严肃，更不要嬉笑打闹。 引发纠纷的案例：看瞳孔时手电筒没电了！吸痰时负压不够了！电源没电了！ 为什么急救物品使用合格率要求100%。 一、抢救病人时的注意事项 死亡病历书写的注意事项 　 2、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理措施，同时有相应的病情记录。 3、抢救的同时应安排一人做好原始记录,记录好时间、用药、生命体征等（记录及执行者在操作前均应复述用药剂量及时间），抢救的原始记录是下一步进行医嘱下达与死亡抢救记录的重要依据，也是纠纷发生时举证倒置的重要依据，在抢救过程中一定要准确详实记录。 有些护士抢救时后什么记录都没做，这是非常危险的，一旦发生纠纷就会把自己置于不利境地！抢救记录要保存好，防丢失。 4、抢救用药安瓿应暂时保留，以便抢救后核对补下医嘱。 一、抢救病人时的注意事项 死亡病历书写的注意事项 1、长期医嘱（包括所有用药）应停止在死亡时间，所用仪器等可停于停止抢救时间。 抢救用药（临时医嘱）与停止抢救时间不能在同一时间内，也就是说用药的同时不能停止抢救。应为用药后观察2－3分钟后，心肺无复苏情况下才能停止抢救。 后补的医嘱，护士处理医嘱时要在时间上给予调整至实际抢救时间。 二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项 死亡病历书写的注意事项 2、常规情况下，血压下降至安全线以下应该应用升压药物，呼吸停止应有呼吸兴奋剂及简易呼吸器的应用，心跳停止后应有胸外心脏按压及强心药物的应用，在抢救期间常规不超过5分钟用药一次。可缩短用药间隔时间，但不可超过5分钟上。病情观察也要求不超过5分钟记录一次 3、大抢救、死亡、尸体料理要下达医嘱。 4、同类药物使用时要设成“子医嘱”，如呼吸兴奋剂：尼可刹米与洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药一目了然。 5、处理医嘱的原则是据实处理，而在此基础上掌握一些小技巧，可有效避免记录的过于繁杂。 二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项 死亡病历书写的注意事项 1、病人发生病情变化有二种情况： 一为突然发生病情变化，在记录中应记录：患者于几点突然发生病情变化； 二为患者已报病重，为高危病人，记录中要记录：患者于几点病情进一步恶化。 抢救记录中要记录医生、主任、护士长到场时间并记录全名，未到的不要记，不要伪造病历。病情变化或