第三篇 第二章 心力衰竭PPT.pptx

第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（Heart Failure）张存泰学时数：3学时讲授目的和要求1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用4、掌握急性心功能不全的抢救方法 定 义 心力衰竭（Heart Failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性收缩和舒张功能不全的比较CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 ——（Chronic Heart Failure,CHF）1. 心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚2. 心脏负荷过重 （1）压力负荷过重（后负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病 （2）容量负荷过重（前负荷）：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症3.原发性心肌损害（1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死（2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病（3）心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、甲状腺功能亢进或减低的心肌病、心肌淀粉样变性心脏功能的生理基础→心力衰竭的基本病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）心脏瓣膜关闭不全，血液返流 左、右心分流或动静脉分流伴全身血容量增加或循环血量增多，如慢性贫血、甲亢高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心肌收缩力后负荷（射血阻抗）前负荷（舒张期容量）心排血量心率心脏机械结构完整性房室收缩协调性病理生理一、代偿机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神经体液的代偿机制（当心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素－血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 可引起心肌重塑 二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin） 三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（remodeling）心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿细胞因子或血管活性因子活性异常肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经激活醛固酮代偿水、钠潴留周围血管收缩过度氧化血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用失代偿心肌耗氧量增加心肌氧供应降低水肿 肺瘀血心肌细胞功能障碍和坏死心肌细胞凋亡治疗目标心肌重塑血流动力学异常心衰症状体征加重功能恶化疾病进展临床表现左心功能不全1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难 ?端坐呼吸?急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量?: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害 2. 体征： 原心脏病体征 HR? 奔马律 P2? 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不全1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿 实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF?（收缩性）；心房扩大而EF不?（舒张性），E/A＞1.2血流动力学：PCWP?12mmHg右心衰：周围静脉压升高＞15cm H2O诊断标准慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D期病因诊断 心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上